人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)的護(hù)理體會

梁成華

河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 信陽 464000

人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)對膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能改善有著明顯的作用。近年來由于假體的改進(jìn)、手術(shù)技巧的完善、居民健康保障的提高等，TKA術(shù)日益增多。TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，尤其是早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練十分重要，不僅直接影響患者的自理能力，還影響手術(shù)療效的滿意度［1］。2008-01～2010-01，我院對16例TKA術(shù)后患者進(jìn)行早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，效果滿意，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男6例，女10例;年齡58～70歲，平均62.6歲。均為骨性關(guān)節(jié)炎患者。單膝關(guān)節(jié)置換15例，雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換1例。均采用進(jìn)口骨水泥全髁型人工全膝關(guān)節(jié)。術(shù)前關(guān)節(jié)活動度(ROM)30°～80°，平均62°。膝內(nèi)翻畸形0°～26°，平均19.8°。膝關(guān)節(jié)HSS評分26～63分，平均42.6 分。

1.2 術(shù)后護(hù)理措施

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:觀察生命體征的變化，失血過多，血壓下降明顯者給予快速補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。觀察手術(shù)切口局部情況，給予冰敷減輕水腫。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、積液情況，引流管是否通暢，防止引流管打折、扭曲，保持引流管遠(yuǎn)端及引流袋始終低于近端，防止引流液倒流造成逆行感染。觀察、記錄引流液的性質(zhì)、數(shù)量、顏色等。觀察患肢局部血液循環(huán)征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的發(fā)生。若突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，排除肺栓塞，及時(shí)支持性護(hù)理［2］。評估術(shù)后患者的疼痛程度給予止痛劑。圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。觀察體溫變化，發(fā)熱者降溫處理。

1.2.2 心理康復(fù):TKA手術(shù)患者絕大多數(shù)為老年人，手術(shù)會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，而且心理上對人工關(guān)節(jié)較難接受。很容易造成驚恐、焦慮、疼痛耐受差等心理障礙。針對這一特點(diǎn)，在護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通，消除患者的顧慮，消除手術(shù)不可預(yù)知情況的消極影響。向患者說明早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，樹立信心并積極配合，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。建議患者遵循循序漸進(jìn)的規(guī)律，有計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)活動，既防止消極逃避鍛煉，又要避免急于求成，造成不必要的損傷。

1.2.3 物理療法:術(shù)后24～48 h內(nèi)給予切口部位冰敷，20～30 min/次，間隔1 h，可以減輕水腫、疼痛，減少出血量及止痛藥的用量，同時(shí)能改善關(guān)節(jié)活動度。冰敷時(shí)應(yīng)做好對皮膚的保護(hù)［2］。術(shù)后48～72 h后可以使用紅外線烤燈治療，30～40 min/次，注意防止皮膚燙傷。

1.2.4 下肢深靜脈血栓形成(DVT)的預(yù)防及護(hù)理:TKA術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵和康復(fù)的前提［3］。因此DVT的積極預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療十分必要。術(shù)后患肢使用彈力繃帶加壓包扎，減少局部腫脹，增加靜脈回心血量，改善下肢靜脈回流情況。同時(shí)抬高患肢略高于心臟水平，增加靜脈回心血量，減輕患肢水腫。切口滲血、滲出減少后可以應(yīng)用下肢氣壓儀治療，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕下肢水腫及血栓的形成。

1.2.5 被動功能鍛煉:術(shù)后6～8 h后即可以開始進(jìn)行按摩、推移髕骨，減少膝關(guān)節(jié)尤其髕骨周圍的粘連，減輕膝關(guān)節(jié)滑膜的腫脹。術(shù)后48 h后可以使用下肢持續(xù)被動活動機(jī)，活動范圍應(yīng)由小角度(0°～30°)開始，1 h/次，2次/d。以后逐漸增加活動角度5°～10°/d。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度＞90°［4］。使用下肢持續(xù)被動活動機(jī)應(yīng)以患者能夠承受為度，若出現(xiàn)切口滲血、疼痛等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止，并查找原因。

1.2.6 主動功能鍛煉:麻醉清醒后即可鼓勵患者進(jìn)行主動功能鍛煉。早期維持膝關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢，行“踝泵”、足趾屈伸運(yùn)動、肌肉等長收縮等鍛煉為主，以減輕腫脹、疼痛等。術(shù)后1周內(nèi)開始指導(dǎo)患者逐漸加強(qiáng)股四頭肌、小腿三頭肌的等長收縮、“踝泵”、足趾屈伸運(yùn)動的程度及強(qiáng)度。同時(shí)開始進(jìn)行仰臥位直腿抬高運(yùn)動和膝關(guān)節(jié)主動伸直訓(xùn)練。術(shù)后2周后患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲＞90°后，即可行患肢床旁主動屈伸訓(xùn)練。術(shù)后3～4周可以進(jìn)行股四頭肌阻抗肌力訓(xùn)練，鞏固以往訓(xùn)練效果，并逐漸進(jìn)行患肢力量訓(xùn)練及增加耐力的訓(xùn)練［4］。

1.2.7 疼痛護(hù)理:TKA術(shù)患者多為老年人，對術(shù)后疼痛耐受性較差，尤其在術(shù)后康復(fù)中，有效的鎮(zhèn)痛不僅能夠使患者在身心上接受手術(shù)的事實(shí)，更樂于積極主動去康復(fù)，同時(shí)減少疼痛帶來的局部血管痙攣、肌肉收縮等并發(fā)癥［5］。因此，術(shù)后首先保持環(huán)境安靜、舒適，并通過鼓勵、暗示等手段使患者充滿信心，分散其對疼痛的注意力，提高對疼痛的耐受力。必要時(shí)在循證疼痛程度時(shí)需將自我評定與行為觀察和生理反應(yīng)相結(jié)合，結(jié)合患者的退縮、激動行為、睡眠改變、呻吟、哭泣等。術(shù)后24～48 h可使用自控鎮(zhèn)痛泵，然后改為口服止痛藥，但須觀察胃腸道反應(yīng)。

1.2.8 步態(tài)康復(fù):TKA手術(shù)的目標(biāo)之一是恢復(fù)基本良好的行走。因此術(shù)后步態(tài)康復(fù)也是主要訓(xùn)練的內(nèi)容之一［6］。首先是坐起站立訓(xùn)練，根據(jù)患者體質(zhì)情況，可于術(shù)后7～10 d協(xié)助下床站立，由2人攙扶下床站立，重心放在健側(cè)腿站立10 s，再將重心移至患肢站立10 s，交替訓(xùn)練?；颊咂鸫矔r(shí)應(yīng)慢起，減少體位性低血壓引起的頭暈。2周左右即可進(jìn)行習(xí)步架訓(xùn)練。雙手握緊習(xí)步架，身體重心前移，以雙手、健側(cè)下肢支撐，術(shù)側(cè)下肢先起步，健側(cè)下肢而后跟上，開始時(shí)術(shù)側(cè)下肢部分負(fù)重并逐漸過渡到完全負(fù)重。然后逐漸增加步行時(shí)間、次數(shù)、步幅達(dá)到扶拐自由步行。6～8周后棄拐行走。

1.2.9 老年內(nèi)科基礎(chǔ)病的護(hù)理:TKA手術(shù)患者多具有程度不等的老年內(nèi)科基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等。因此圍手術(shù)期應(yīng)積極判定疾病的穩(wěn)定性及程度，積極進(jìn)行控制以解除患者的顧慮。術(shù)后應(yīng)積極觀察疾病的發(fā)展情況，適時(shí)給予調(diào)整。

2 結(jié)果

本組患者切口均Ⅰ期愈合，無DVT及其他并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)科基礎(chǔ)病患者康復(fù)護(hù)理過程順利，平均住院23.2 d，出院時(shí)關(guān)節(jié)活動度(ROM)75°～105°(平均 92.5°)，膝關(guān)節(jié) HSS評分83～94(平均89.6分)分。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)病損后尤其是老年人的生活自理及生活質(zhì)量明顯下降。TKA手術(shù)可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力線，但是關(guān)鍵還是術(shù)后早期的、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。只有認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理，采取有效的方法控制術(shù)后疼痛，消除患者的緊張、恐懼心理，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)有效的、早期的、系統(tǒng)的功能康復(fù)鍛煉，才能達(dá)到手術(shù)的預(yù)期效果。TKA術(shù)后康復(fù)過程是一個(gè)系統(tǒng)、長時(shí)間的過程，因此在術(shù)后相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，尤其在患者出院之后應(yīng)制定完整的、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行充分教育，鼓勵患者堅(jiān)持，并做好防護(hù)。

［1］程千，谷貴山，孫希光.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)因素評估及康復(fù)管理的意義［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10(4):134-136.

［2］朱建英，楊瀅，張玲玲.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(5):21-23.

［3］任海霞，胡靖農(nóng)，劉勇.全膝關(guān)節(jié)置換深靜脈血栓危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，8(13):696 -697.

［4］張朝暉.護(hù)理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(3):136 -154.

［5］張波，楊述華.全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期疼痛控制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(11):1 733 -1 736.

［6］吳世棟，陳德勝，金德華.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(3):360 -361.

(收稿 2011-04-01)