臨床護(hù)理路徑在手術(shù)室輸血的應(yīng)用

唐衛(wèi)清

江蘇射陽(yáng)縣中醫(yī)院手術(shù)室 射陽(yáng) 224300

手術(shù)室輸血是根據(jù)術(shù)中患者病情的需要，其主要特點(diǎn)是根據(jù)術(shù)中失血情況進(jìn)行輸注，預(yù)防低血容性休克的發(fā)生。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)時(shí)有輸血事故發(fā)生，而手術(shù)室是輸血差錯(cuò)事故的高發(fā)區(qū)。差錯(cuò)事故的原因大部分是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，在執(zhí)行各種操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而致。我院均采用成分輸血，常用紅細(xì)胞懸液、血漿等。2007-07～2010-12，我科對(duì)163例患者在手術(shù)室輸血中應(yīng)用開(kāi)臨床護(hù)理路徑，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組163例中男92例，女71例;3～17歲7例，18～60歲122例，＞60歲34例。全麻97例，腰硬聯(lián)合麻醉66例。全部輸紅細(xì)胞懸液及血漿，其中5例加輸冷沉淀及血小板。

2 護(hù)理程序步驟

2.1 評(píng)估 評(píng)估是護(hù)理程序的第一步［1］，護(hù)理人員首先要了解手術(shù)室輸血的特點(diǎn)、患者的基本情況(年齡、病情、既往有無(wú)輸血史、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短)、術(shù)中估計(jì)出血量。了解成分輸血的基本知識(shí)，包括成分血的種類、保存方法、注意事項(xiàng)、使用方法及不良反應(yīng)的處理措施等。

2.2 診斷 在評(píng)估的基礎(chǔ)上，將收集的資料進(jìn)行分析，根據(jù)不同的情況找出存在的問(wèn)題，列出護(hù)理診斷，這是護(hù)理程序中關(guān)鍵的一步［2］。如對(duì)反復(fù)多次輸血、術(shù)中可能大量輸血或有過(guò)敏體質(zhì)的患者可下“潛在輸血反應(yīng)”的護(hù)理診斷。對(duì)高齡患者或心功能較差的患者可下“潛在心衰”的護(hù)理診斷等。

2.3 計(jì)劃 根據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血液成分類別等制定手術(shù)室輸血及完善的查對(duì)制度和護(hù)理計(jì)劃。如患者年齡較大、心功能不好時(shí)，滴速應(yīng)控制在30滴/min以內(nèi)。如術(shù)中失血迅速、抗休克時(shí)，必要時(shí)需加壓輸血。如術(shù)中失血較多，需及時(shí)補(bǔ)充血小板或冷沉淀，預(yù)防血小板減少引起的凝血功能障礙，以免加重術(shù)中出血。如患者需輸血小板或冷沉淀時(shí)，領(lǐng)取后應(yīng)立即輸注，以患者能耐受的最快速度輸注為宜，以便迅速達(dá)到止血水平。盡可能不將手術(shù)室輸血帶離手術(shù)室。

2.4 實(shí)施 護(hù)士實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)要有高度的責(zé)任心，針對(duì)不同患者及不同手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)行實(shí)施。

2.4.1 輸血前健康教育、心理護(hù)理:常規(guī)進(jìn)行術(shù)前護(hù)理查房，特別對(duì)于未行全麻的患者更需要術(shù)前健康教育及心理護(hù)理。消除患者對(duì)輸血的恐懼心理，以免影響術(shù)中生命體征。2.4.2 輸血前的準(zhǔn)備:咨詢手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生術(shù)中可能需要輸血量及成分，及時(shí)觀察引流量及紗布數(shù)量。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量，做好輸血前的準(zhǔn)備工作。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，要求對(duì)術(shù)中領(lǐng)取尚未輸注的血液進(jìn)行科學(xué)的保存，紅細(xì)胞懸液儲(chǔ)存溫度為4℃ ～6℃，稍復(fù)溫后即可輸注;新鮮冰凍血漿一經(jīng)融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時(shí)輸注，可在4℃冰箱暫時(shí)保存，但不能＞24 h。血小板保存條件為24℃ ～26℃。未能及時(shí)輸注的冷沉淀不宜在室溫放置過(guò)久，不宜放于4℃冰箱，也不宜再冰凍保存。

2.4.3 認(rèn)真查對(duì):將血液錯(cuò)誤輸給患者(輸血錯(cuò)誤)是最嚴(yán)重的輸血危險(xiǎn)［2］。常因手術(shù)在緊張進(jìn)行中，臺(tái)上手術(shù)醫(yī)生未能給予監(jiān)督，未能很好執(zhí)行核對(duì)制度所致，容易引起嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。護(hù)士必須查對(duì)所輸血液的血型及成分，核對(duì)不可以走形式，養(yǎng)成認(rèn)真、細(xì)致的工作態(tài)度。入手術(shù)室常規(guī)進(jìn)行對(duì)患者的確認(rèn)，輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單等3遍，取血人在血庫(kù)查對(duì)1遍，入手術(shù)室時(shí)取血人與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，輸血或加血者查對(duì)1遍。注意觀察血袋是否完好，血液有無(wú)異物或凝聚，如有異常時(shí)及時(shí)聯(lián)系血庫(kù)，并給予更換。

2.4.4 必須使用一次性帶有標(biāo)準(zhǔn)過(guò)濾網(wǎng)的輸血器:同一輸血器在連續(xù)使用＞5 h時(shí)，部分血液成分在過(guò)濾器上黏著沉淀，不僅影響輸注速度，還可能導(dǎo)致細(xì)菌繁殖、細(xì)胞破壞，故須更換。輸注紅細(xì)胞時(shí)，輸血器莫菲管液面應(yīng)取2/3為宜，因滴管內(nèi)血液的滴落高度越小，紅細(xì)胞受到的沖擊及摩擦力越小，紅細(xì)胞損失量越小。輸注濃縮血小板前要輕搖血袋，輸注過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常輕搖，但忌拍打搖蕩［3］。

2.4.5 手術(shù)室輸血反應(yīng):手術(shù)室輸血反應(yīng)均為急性輸血反應(yīng)，一般在輸血的前15min發(fā)生。所以，輸血的前15min滴速要慢，約2 mL/min，輸血總量不超過(guò)30 mL，如果輸血15 min無(wú)反應(yīng)，可按醫(yī)囑輸入。手術(shù)室輸血反應(yīng)常見(jiàn)有過(guò)敏性反應(yīng)、急性心衰、急性溶血性反應(yīng)等。一旦發(fā)生，需立即停止輸血，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。避免術(shù)中應(yīng)用可能引起過(guò)敏的藥物，以免不能及時(shí)判斷有無(wú)輸血反應(yīng)的發(fā)生。輸較大量庫(kù)存血后，需及時(shí)應(yīng)用葡萄糖酸鈣，預(yù)防低鈣血癥發(fā)生，避免加重術(shù)中出血。

2.4.6 注意觀察:按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸2個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在2者之間輸以少量生理鹽水，2者不可直接混合。在輸血過(guò)程中，要經(jīng)常巡視，如檢查滴速，觀察輸注是否順暢.如果患者為清醒狀態(tài)，需問(wèn)患者有無(wú)不適感。密切觀察尿量及尿色澤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。觀察皮膚有無(wú)輸血所致皮疹，觀察血壓、脈搏有無(wú)異常改變等。

2.4.7 避免輸血器穿破血袋:將血袋還輸口提起呈垂直或水平狀。扭開(kāi)還輸口帽，把輸血器針頭緩慢旋轉(zhuǎn)刺入血袋還輸口。如發(fā)現(xiàn)穿破現(xiàn)象，可用血管鉗在穿破點(diǎn)上方鉗住，防止漏血，然后重新選擇另一管，嚴(yán)格消毒后再穿刺。

2.4.8 記錄輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量:請(qǐng)麻醉醫(yī)師及時(shí)記錄于麻醉記錄單上。輸血畢，保留血袋，以備查對(duì)。盡可能在手術(shù)室里將所領(lǐng)取血液輸畢，避免轉(zhuǎn)運(yùn)病房途中發(fā)生輸血器內(nèi)血液凝聚、輸血反應(yīng)等意外。避免病房里再次核對(duì)，減少差錯(cuò)事故發(fā)生。

3 結(jié)果

我科把臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于術(shù)中輸血，本組163例患者中無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)，確保了手術(shù)室患者的輸血安全。

4 討論

臨床護(hù)理路徑是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過(guò)程，是科學(xué)的工作方法。在護(hù)理程序執(zhí)行的過(guò)程中，能夠有效的預(yù)防手術(shù)室輸血中醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，有利于護(hù)理工作的開(kāi)展，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。評(píng)價(jià)是臨床護(hù)理路徑的最后步驟，其目的是分析效果。通過(guò)評(píng)價(jià)，護(hù)士可以總結(jié)在護(hù)理過(guò)程中好的經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題，使護(hù)理工作質(zhì)量上一個(gè)新的臺(tái)階。手術(shù)室輸血是一個(gè)環(huán)節(jié)復(fù)雜、參與人員多的一項(xiàng)工作。從血液標(biāo)本的采集、血液從血庫(kù)的發(fā)出到臨床輸血之間的任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽，都可以為醫(yī)療糾紛埋下隱患。護(hù)士的行為更是保證血液從血庫(kù)發(fā)出到輸給患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的生命安危。護(hù)士必須重視各環(huán)節(jié)的護(hù)理，不斷加強(qiáng)對(duì)成分輸血知識(shí)的繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，才能適應(yīng)現(xiàn)代化輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

［1］李金星，雷暢.輸血前告知是避免醫(yī)療糾紛的重要措施［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，20(3):240.

［2］李愛(ài)琴.建立健全輸血醫(yī)療文書在安全輸血中的意義［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2003，10(8):820.

［3］田建衡，方詠梅.成分輸血的臨床護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2002，3(3):5.

(收稿 2011-04-15)