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    先天性尿道下裂治療現(xiàn)狀

    2011-08-15 00:54:01李祝
    大家健康(學(xué)術(shù)版) 2011年22期
    關(guān)鍵詞:冠狀溝龜頭島狀

    李祝

    陰莖彎曲,尿道開口不在正常位置為尿道下裂,是最常見的先天性尿道畸形。根據(jù)尿道口的部位,將尿道下裂分為陰莖頭型、陰莖型、陰囊型及會陰型,其中陰莖頭型及陰莖型占多數(shù)。尿道下裂是男性嬰幼兒中尿道和外生殖器最常見的先天畸形,有遺傳性。發(fā)病率約為125-250個男嬰中有一個發(fā)生。一期尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂,在50年代中期始有較大的發(fā)展,目前創(chuàng)用的手術(shù)方法達(dá)200余種,但尚無一種特定的術(shù)式可適合于各種類型之尿道下裂。本文就近年來常用的、療效較好的幾種一期手術(shù)方法報道如下。

    一、尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)

    1981年Duckett首先報道此術(shù)式,200余例患者僅1例發(fā)生尿瘺。隨著近10年來對尿道板和陰莖下彎認(rèn)識的根本性轉(zhuǎn)變,Snodgrass 等新的術(shù)式得到了普及,使尿道下裂手術(shù)成功率得到了較大的提高。但對于冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂尿道口前移-龜頭成形術(shù)(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure,MAGPI)至今仍被國內(nèi)外同行認(rèn)為是治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂最好的手術(shù)方法。我們改進(jìn)治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂的方法為改進(jìn)尿道口前移-龜頭成形術(shù)治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂:在術(shù)中于尿道上方至尿道口槽頂部切開尿道,不需切開尿道口后壁;僅將龜頭腹側(cè)皮下筋膜縫合1~2針使尿道口前移,不需將龜頭腹側(cè)游離成倒V形,再行縫合。結(jié)果除1例并發(fā)小尿瘺外,手術(shù)均一期完成,獲成功。說明尿道口前移-龜頭成形術(shù)雖有一定的局限性,仍為治療前端型尿道下裂最好的手術(shù)方式,經(jīng)改進(jìn)后手術(shù)更為簡捷,術(shù)后并發(fā)癥更低。

    二、尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))

    1932年Mathieu報道后,已被廣泛采用。適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無陰莖下彎的前尿道下裂,手術(shù)成功率高,術(shù)后陰莖外觀好,筆者采用Mathieu術(shù)治療長段型尿道狹窄并加以改進(jìn),效果良好,擴(kuò)大了其適應(yīng)癥的使用范圍。我們選擇5例前尿道狹窄的男童,用膀胱粘膜管治療尿道下裂術(shù)后狹窄2例;前尿道外傷術(shù)后尿道內(nèi)長期置管致狹窄3例。狹窄部位均在尿道懸垂部。狹窄長度為2.5~1.5 cm,全部病例均伴有狹窄段周圍組織的顯著疤痕形成。臨床上均有排尿困難癥狀,1例呈尿淋漓狀,2例有不同程度的陰莖下彎。患者經(jīng)尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)后均取得較好的治療效果。

    三、加蓋島狀皮瓣法

    本術(shù)式是Duckett于1986年為改進(jìn)橫裁帶蒂包皮內(nèi)板皮管尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來。田軍等評價加蓋包皮島狀皮瓣法(Onlay island flap法)與管形包皮島狀皮瓣法(Tubularized island flap法)手術(shù)治療尿道下裂的適應(yīng)證及療效,選擇166例尿道下裂修復(fù)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥,患兒年齡1~15歲,平均5.1歲。冠狀溝型及陰莖體前型尿道下裂36例,陰莖體型81例,陰莖根型36例,陰囊及會陰型13例,其中外院行陰莖下彎矯正術(shù)后11例,合并陰莖下彎139例,輕度43例,中度43例,重度53例。采用加蓋包皮島狀皮瓣法79例,管形包皮島狀皮瓣法87例。結(jié)果166例手術(shù)成功率為90.4%,166例隨訪2年均未發(fā)生尿道狹窄、尿道憩室、陰莖皮膚壞死等合并癥。加蓋包皮島狀皮瓣法術(shù)后發(fā)生尿瘺4例(5.1%),陰莖下彎復(fù)發(fā) 7 例(8.9%),手術(shù)成功率為86.1%.管形包皮島狀皮瓣法術(shù)后發(fā)生尿瘺4例(4.6%),陰莖下彎復(fù)發(fā) 1 例(1.1%),手術(shù)成功率為94.2%,2種術(shù)式尿瘺發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明加蓋包皮島狀皮瓣法適用于尿道板發(fā)育好的陰莖體及陰莖根型病例。

    四、尿道延長術(shù)

    本法通過游離前尿道,使尿道延伸,將其推至龜頭頂部,創(chuàng)面由龜頭和陰莖皮膚覆蓋。但是,尿道延長術(shù)頗具爭議,理論上,尿道松解游離越長,其遠(yuǎn)端發(fā)生血運(yùn)障礙的危險越大。張滌生指出:本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂;延伸長度以尿道不發(fā)生扁癟及海綿體不發(fā)生缺血為宜,兒童延長長度不超過3cm,成人不超過5cm。翟成琦指出,前尿道的血運(yùn)包繞在白膜內(nèi),與后尿道的血運(yùn)相連,游離尿道時不損傷尿道海綿體白膜,確保了尿道的血運(yùn),尿道前移后不會發(fā)生壞死,且取材方便,使用原尿道使手術(shù)簡單,術(shù)后不發(fā)生尿瘺和尿道狹窄。文獻(xiàn)總結(jié)應(yīng)用本法治療尿道下裂37例,均獲成功。

    五、陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)

    很早就有學(xué)者使用此法,國內(nèi)李式瀛報告最早,保留陰囊縱隔血管叢,形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣,縫成管狀修復(fù)尿道,一期完成尿道下裂修復(fù)術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為:由于保留皮管良好的血供,成功率高,陰囊皮膚及內(nèi)膜伸縮性大,制成皮管反貼于陰莖白膜上,無張力,不影響血運(yùn),保證新尿道的通暢和陰莖正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體,術(shù)后尿瘺發(fā)生率低,手術(shù)較簡單。不足之處為陰囊皮膚長毛發(fā),遠(yuǎn)期可能并發(fā)結(jié)石。梅桂色報告25例,均獲成功,隨訪3個月~3年,排尿通暢。

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