基層醫(yī)院臨床不合理用藥淺析

萬向平 劉林吉

藥物是指可以改變或查明機(jī)體的生理功能及病理狀態(tài)，用以預(yù)防、診斷和治療疾病的化學(xué)物質(zhì)［1］。藥物的作用具有兩重性:治療作用和不良反應(yīng)。合理使用藥物是藥物治療中的重要問題，是提高療效的關(guān)鍵。WHO對合理使用藥物的定義是“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程)”［2］。用藥得當(dāng)合理，可以取得良好的治療效果;反之，不能達(dá)到防病治病的目的，輕則延誤治療，重則加重病情，甚至危及生命。為此，筆者抽取本院1480張門診處方，對不合理用藥類型及原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料和方法

1.一般資料:隨機(jī)抽取本院2010年1月一2010年12月門診西藥處方1480張，其中內(nèi)科318張、外科272張、婦產(chǎn)科241張、兒科324張、皮膚科136張、五官科89張。

2.方法:根據(jù)《藥理學(xué)》、《國家基本藥物處方集》、說明書等，判斷不合理用藥處方，并進(jìn)行歸類、分析。

結(jié) 果

被抽查的處方中，不合理用藥處方共計(jì)138張，占總抽查處方數(shù)的9.32%。其中聯(lián)合用藥不合理49張，重復(fù)用藥37張，選藥不當(dāng)30張，用法不合理22張。

討 論

不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，如醫(yī)囑錯誤、書面醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯誤、藥品調(diào)制錯誤、藥物使用錯誤等［3］。臨床上用藥首先應(yīng)要考慮的問題是藥品的安全性和有效性。影響藥物作用的因素，藥物治療的依從性以及特殊人群的用藥等。特別是掌握藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥以及其配伍禁忌。

1.用法不合理:(1)用藥時間不合理:處方中青霉素等β一內(nèi)酰胺類藥物屬于時間依賴性抗生素，1次/d用藥是不夠的，最好每隔6小時給藥一次，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間地維持在有效水平。在服用緩、控釋制劑和半衰期長的藥物時沒有控制好時間或次數(shù)，如服用西替利嗪10mg 3次/d，應(yīng)該用1次/d。(2)用法不合理:如茶堿緩釋片半片2次/d口服;雙氯芬酸鈉緩釋片半片2次/d口服等的用法不合理。腸溶片、緩、控釋制劑必須整片吞服，改為半片后，不僅會破壞藥物的特殊結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，降低藥效，而且會增加不良反應(yīng)

2.聯(lián)合用藥不合理:聯(lián)合用藥不合理可影響治療效果，甚至影響患者用藥安全。(1)β一內(nèi)酰胺類抗生素為繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為速效抑菌劑，由于速效抑菌劑使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，β一內(nèi)酰胺類抗生素難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，出現(xiàn)拮抗效果。如咽炎病人青霉素、羅紅霉素同時應(yīng)用。(2)作用機(jī)制相同的同一類藥物合用時，療效并不增強(qiáng)，反而可能增加毒性，如雙氯芬酸鈉、美洛昔康同時應(yīng)用于同一個病人。(3)再如羅紅霉素與氨茶堿、依那普利與安體舒通均屬配伍禁忌，藥師對此類處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。(4)另外，某些藥物之間會影響吸收降低療效，如多潘立酮可減少奧美拉唑的吸收，蒙脫石散劑會減少復(fù)合維生素B片中B1、B2的吸收。整腸生與阿莫西林同用，直接降低了前者的治療效果。(5)濫用抗生素問題，如無菌手術(shù)應(yīng)用多聯(lián)抗生素，一般感染應(yīng)用多聯(lián)、廣譜抗生素等。

3.重復(fù)用藥:如氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、碳酸氫鈉等2-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。同時應(yīng)用苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、西替利嗪等，它們都能選擇性地阻斷組胺H l受體而產(chǎn)生抗組胺作用，西替利嗪、阿司咪唑等作用強(qiáng)而持久且無中樞鎮(zhèn)靜作用，它們之間沒有必要合用，合用只會增加不良反應(yīng)。

4.選藥不當(dāng):由于藥物存在不良反應(yīng)，對某些特殊生理、病理群體應(yīng)該注意其禁用和慎用的藥物。但有些醫(yī)師在選藥時只考慮了適應(yīng)癥而忽略了這些禁忌癥。例1:糖尿病合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、)患者，還在用二甲雙胍0.5 g 3次/d。因?yàn)槎纂p胍在腎臟內(nèi)的濃度為血藥濃度的2倍，以原形隨尿液迅速排除，腎功能不全時可導(dǎo)致藥物蓄積。加重不良反應(yīng)。例2:2歲以下嬰幼兒選用奧美拉唑，臨床用藥安全性未知，更無兒童用藥經(jīng)驗(yàn)，主張嬰幼兒禁用。例3:妊娠嘔吐患者選用西咪替丁，西咪替丁對內(nèi)分泌發(fā)生系統(tǒng)有抗雄激素作用，促催乳素分泌等作用，孕婦禁用。例3:18歲以下的未成年人使用喹諾酮類藥物，此類藥物對軟骨發(fā)育有一定影響，情況嚴(yán)重時可致幼年動物的承受關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生永久性損害而致跛行，因此1 8歲以下未成年人禁用。

5.本次抽查結(jié)果說明我院還存在不合理用藥現(xiàn)象，必須引高度重視和警惕。由此也可看出某些臨床醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)識不夠全面，藥劑人員對處方的核查不嚴(yán)格而沒能及時發(fā)現(xiàn)問題并做處方點(diǎn)評。因此，臨床醫(yī)師和藥劑人員在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、不斷提高自身藥學(xué)知識水平的同時，還必須加強(qiáng)相互之間的溝通協(xié)作與監(jiān)督，共同努力做好臨床合理用藥工作，才能有效避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩行?。

1 楊寶峰，《藥理學(xué)》第6版總論，1

2 國家基本藥物處方集編委會，《國家基本藥物處方集》2009年版，基層部分，總論，1;24

3 Bates DW，et al.Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events.Implication for prevention.JAMA 1995;274:29