股骨頸骨折治療方法研究

馬軍華

股骨頸骨折由于其解剖上局部供血問(wèn)題，極易發(fā)生骨折不連接，并且常出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，老年易發(fā)生嚴(yán)重的全身并發(fā)癥［1］。根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)綜合分析，個(gè)性化選擇治療方法，可提高治療優(yōu)良率。據(jù)報(bào)道，65歲以上的股骨頸骨折保守治療者，僅25%可恢復(fù)功能，而手術(shù)治療者，80%以上功能恢復(fù)滿意［2］。我院從2003年7月～2010年6月對(duì)81例股骨頸骨折采用不同手術(shù)方法治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

在2003年7月～2010年6月中，筆者對(duì)81例股骨頸骨折患者個(gè)性化選擇治療方案。年齡48～83歲，平均67歲。其中男22例，女59例。骨折類型，Garden分類:Ⅱ型21例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例。治療方法，骨牽引組15例、多枚空心釘內(nèi)固定組36例、人工股骨頭置換術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例。平均隨訪時(shí)間2.3年。

結(jié) 果

1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):依照 Harriss標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)分，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，畸形4分四個(gè)方面，得分 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2.治療結(jié)果:平均隨訪2.3年。骨牽引組15例2例發(fā)生骨折移位，改行多枚空心釘內(nèi)固定，優(yōu)12例，良1例。優(yōu)良率為80.0%。多枚空心釘內(nèi)固定組36例，平均住院時(shí)間15天，出現(xiàn)墜吸性肺炎1例，腦梗塞1例。術(shù)后1年和術(shù)后3年各出現(xiàn)股骨頭無(wú)菌壞死各1例。骨不連2例。優(yōu)29例，良3例。優(yōu)良率為88.9%;人工股骨頭置換18例，平均住院時(shí)間15天，心臟猝死一例。優(yōu)15例，良1例，優(yōu)良率為88.9%;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，平均住院14天，因再次摔傷致同側(cè)股骨干骨折粉碎性骨折一例，優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率為91.7%。

討 論

我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，使股骨頸骨折患者較前增多。股骨頸骨折的治療有兩個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥:股骨頭壞死和骨折不愈合。針對(duì)股骨頸骨折后股骨頭壞死目前沒(méi)有較好的治療方法，股骨頸骨折后，浸泡骨折的關(guān)節(jié)液可能影響骨折的愈合過(guò)程，滑液內(nèi)的血管抑制因子抑制了骨折修復(fù)，股骨頸部位沒(méi)有外骨膜。股骨頸骨折不愈合率隨著C臂和G臂的發(fā)展已經(jīng)逐漸降低。人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的普及為股骨頸骨折患者的恢復(fù)提供了另外一條簡(jiǎn)潔可行的道路。

1.對(duì)骨牽引的分析:筆者認(rèn)為骨牽引僅適用于GardenⅠ、Ⅱ型無(wú)移位和嵌插極穩(wěn)定的外展型骨折患者。選擇脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，重量為患者體重10%～%7%?；颊咭?yàn)殚L(zhǎng)期牽引，需要長(zhǎng)期臥床，易產(chǎn)生不配合情緒或多種并發(fā)癥，特別是褥瘡，甚或發(fā)生GardenⅠ、Ⅱ型骨折發(fā)生錯(cuò)位。筆者體會(huì)不支持骨牽引治療股骨頸骨折。對(duì)GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者積極采取內(nèi)固定，有效防止骨折移位，可早期功能鍛練、防止并發(fā)癥及達(dá)到愈合目的。

2.對(duì)多枚空心釘內(nèi)固定組的分析此術(shù)式一般應(yīng)用2-3枚空心釘經(jīng)皮固定。該手術(shù)不損傷股骨頭殘存血供［4］，切口僅2cm到3cm，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間熟練后約半小時(shí)到一小時(shí)，時(shí)間短，費(fèi)用低，住院時(shí)間短。采用2-3枚空心釘內(nèi)固定有效防止旋轉(zhuǎn)，固定牢固，術(shù)后一周進(jìn)行床上功能鍛煉，術(shù)后六周下床活動(dòng)，不易造成膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)功能的丟失，但由于其不能改善骨折端和股骨頭的血供，而大量使用C型臂和G型臂術(shù)者需身服鉛衣從而使操作不便，因此筆者認(rèn)為這個(gè)術(shù)式可用于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身狀況差、不能接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者［5］。

3.對(duì)人工股骨頭置換組的分析人工股骨頭置換術(shù)先已日臻成熟。對(duì)65歲以上老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者，人工股骨頭置換術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后可活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越被患者接受。而對(duì)于高齡患者，排除手術(shù)禁忌證后，仍不失為一種可行術(shù)式。本組手術(shù)最大年齡為83歲，人工股骨頭置換術(shù)后恢復(fù)良好。人工股骨頭置換術(shù)后患者可以立即恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但其創(chuàng)傷創(chuàng)傷和多枚釘內(nèi)固定相比還是大很多，而且費(fèi)用昂貴，加上術(shù)后疼痛感染等并發(fā)癥可能性也較大，遠(yuǎn)期預(yù)期不確切，所以還不能作為股骨頸骨折的常規(guī)術(shù)式。筆者認(rèn)為對(duì)70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者此術(shù)式可作為首選。

4.對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換的分析 股骨頸骨折應(yīng)該換股骨頭還是全髖，至今學(xué)術(shù)界仍無(wú)定論。Dalldorf等［6］報(bào)告，人工股骨頭置換病例長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，術(shù)后髖部和大腿疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率明顯高于全髖組。Keisu等［7］對(duì)人工股骨頭和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11年的療效進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換的Harris評(píng)分優(yōu)于人工股骨頭置換。本組病人中人工股骨頭組(18例)術(shù)后10月Hariss評(píng)分與全髖關(guān)節(jié)(12例)Hariss評(píng)分比較，無(wú)明顯差異。但其創(chuàng)傷更大，費(fèi)用更加昂貴。筆者認(rèn)為對(duì)65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者此術(shù)式可作為首選。

5.合理選擇治療方法根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)綜合分析，個(gè)性化選擇治療方法，可提高治療優(yōu)良率。骨牽引可適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型無(wú)移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折，但筆者認(rèn)為對(duì)于此類骨折可積極采用多枚釘內(nèi)固定。多枚釘內(nèi)固定適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關(guān)節(jié)置換患者。70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者可首選人工股骨頭置換。而65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為首選。

小 結(jié)

綜上所述，股骨頸骨折的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等綜合考慮，個(gè)性化選擇治療方法。骨牽引可適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型無(wú)移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折，但筆者認(rèn)為對(duì)于此類骨折可積極采用多枚釘內(nèi)固定。多枚釘內(nèi)固定適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關(guān)節(jié)置換患者。70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者可首選人工股骨頭置換。而65歲以下年齡的明顯移位的頭下型及頸中型骨折患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為首選。對(duì)于股骨頸骨折的治療，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前充分準(zhǔn)備，對(duì)每一例病人綜合分析，制定個(gè)性化治療方案。

1 陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，982.

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3 何建忠，王寶奎，李淳良，等.空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療高齡股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨傷，2004，17(1):46.

4 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，852-859.

5 劉子山，劉旭光，龔洪國(guó)，等.股骨頸骨折兩種治療方法的比較［J］.中國(guó)骨傷，2003，16(5):257.

6 Dalldorf PG ，Banas MP ，hicks DG ，et al.Rate of degeneration of human acetabular cartilage after hemiarthroplasty.J Bone Joint Surg Am，1995，77(6):877-882

7 Keisu KS，Orozco F，Sharkey PF，et al.Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians.Two to eleven-year follow-up.J Bone Joint Surg Am，2001，83(3):359-363.