我國公立醫(yī)院運行中的管理問題及對策

□曾 妍

我國公立醫(yī)院運行中的管理問題及對策

□曾 妍

隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展和社會的不斷進步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理、可持續(xù)發(fā)展面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。其表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與經(jīng)濟建設(shè)和社會進步的要求不相適應(yīng)，長期積累的體制性矛盾和結(jié)構(gòu)性矛盾日趨突出。公立醫(yī)院發(fā)展存在的管理層面的問題不斷突出，并且亟待解決。本文試圖從分析我國公立醫(yī)院運行過程中暴露出的問題入手，并提出解決對策，以供醫(yī)院的領(lǐng)導決策參考。

一、我國公立醫(yī)院運行中存在的管理問題

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度不明晰，醫(yī)政職能不分，運行效率低下

我國的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是在計劃經(jīng)濟條件下形成的，產(chǎn)權(quán)隸屬于行政主管部門，醫(yī)院不具有法人產(chǎn)權(quán)。在計劃經(jīng)濟時期，我國的衛(wèi)生行政部門既舉辦醫(yī)院又直接管理醫(yī)院，醫(yī)院缺乏經(jīng)營決策權(quán)、自主權(quán)，存在管理虛位的問題，無法適應(yīng)社會經(jīng)濟的急劇變革，無法應(yīng)對外界競爭環(huán)境的變化。至今在我國已經(jīng)建立社會主義市場經(jīng)濟的條件下，這一弊病仍沒有得到解決。醫(yī)政職能不分，行政管理機構(gòu)對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理直接干預，隨意性很大，經(jīng)常出現(xiàn)管理錯位、越位行為，依法行政力度欠缺；由于行政管理能力和經(jīng)濟能力的限制，難以實現(xiàn)醫(yī)療資源的高效配置。黨政不分、多頭領(lǐng)導的現(xiàn)象也不同程度的存在。目前我國公立醫(yī)院實行的是黨領(lǐng)導下院長負責制，黨委往往是包攬一切，以黨代政。有些公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)層次不清，決策和執(zhí)行層次混為一談，決策者親自執(zhí)行，執(zhí)行者自行決策，難以分清職責。行政機構(gòu)對公立醫(yī)院存在缺位現(xiàn)象，不能實現(xiàn)有效的監(jiān)督，造成公立醫(yī)院獲得經(jīng)驗管理權(quán)后謀求自身利益損害醫(yī)院的整體利益和健康發(fā)展，更嚴重的會使國有資產(chǎn)在無形中流失。行政機構(gòu)的這種既是“運動員”又是“裁判員”的雙重身份無法治理醫(yī)療服務(wù)市場的市場失靈現(xiàn)象，其在醫(yī)療服務(wù)市場的管理制度嚴重滯后，也造成衛(wèi)生資源配置的效率低下，同時影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率。

（二）公立醫(yī)院的融資渠道單一，補償機制不健全，醫(yī)療費用增長過快

我國公立醫(yī)院一直使用是內(nèi)部融資，其現(xiàn)有的補償渠道按比重大小排序分別為：藥品差價收入、醫(yī)療服務(wù)和政府財政補助。近30年來，為促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，各級財政都在不斷地增加醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入數(shù)額。但從衛(wèi)生部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，政府財政補助嚴重不足，政府的籌資比例在衛(wèi)生總費用中急劇下降，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率低下。醫(yī)療服務(wù)收費上，對公立醫(yī)院實行限定服務(wù)價格的供方籌資政策和“以藥補醫(yī)”的補償政策。公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)收費價格受到政府物價部門的嚴格控制，不能隨社會經(jīng)濟發(fā)展和各種成本的上升進行及時調(diào)整，國家只對醫(yī)院采購的新儀器、新設(shè)備和新開展的醫(yī)療服務(wù)按照成本制定新的收費標準。同時，政府的財政補償在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重逐年減少。但是醫(yī)院的人力成本、管理費用、各種醫(yī)用材料成本卻在不斷上漲，大多數(shù)的服務(wù)收費不能抵償成本。在這種情況下，由于財政緊張的壓力，公立醫(yī)院不得不利用政策的漏洞來追求自身的經(jīng)濟利益以保持收支平衡。最讓人詬病的典型就是利用政府允許的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的加成來創(chuàng)收。補償機制的不健全帶來的惡果就是公立醫(yī)院公益性逐漸淡化，導致公立醫(yī)院過度依賴藥品差價和大型設(shè)備檢查費用來獲得收益。同時也助長了醫(yī)療行業(yè)收取回扣、紅包等不正之風，以及大處方、高價藥、重復檢查等誘導患者過度消費的不良醫(yī)療行為。

（三）公立醫(yī)院欠缺市場經(jīng)濟環(huán)境下的經(jīng)營管理理念，激勵機制不完善

我國的社會經(jīng)濟在轉(zhuǎn)型，正在逐步確立社會主義市場經(jīng)濟制度，公立醫(yī)院所面臨的大環(huán)境在發(fā)生劇烈的變化，外資，合資、民營的醫(yī)院如雨后春筍般地出現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭越來越激烈。先進的經(jīng)營管理理念的引入，對醫(yī)院的發(fā)展會起到至關(guān)重要的作用，不適合醫(yī)院發(fā)展的陳舊的管理思想會嚴重抑制醫(yī)院的良性發(fā)展。公立醫(yī)院想要適應(yīng)社會主義市場環(huán)境的變化，降低自身的醫(yī)療成本，放大整個體系的醫(yī)療服務(wù)效益，必須建立適合現(xiàn)代市場化的經(jīng)驗管理機制?，F(xiàn)在我國公立醫(yī)院實施管理職責的依據(jù)是1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》。條例中對我國醫(yī)院管理的規(guī)則從六個方面進行了限定：醫(yī)院領(lǐng)導體制、醫(yī)療預防、教學科研、技術(shù)管理、經(jīng)濟管理、總務(wù)管理和思想政治工作。這六個方面的管理制度保障了公立醫(yī)院正常的運作秩序，但是無法實現(xiàn)公立醫(yī)院組織的高效運轉(zhuǎn)。在這種管理環(huán)境下，多數(shù)公立醫(yī)院的管理是非經(jīng)營性的管理模式，忽視了醫(yī)院的經(jīng)營效益，導致管理者形成了一種醫(yī)療政府支柱的“等、靠、要”行為模式。

（四）公立醫(yī)療體系責任界定不清，權(quán)責不明確，公益性缺失

我國目前對公立醫(yī)療體系的具體劃分不明確，公立醫(yī)院承擔的職責過多，管理機構(gòu)的管理又跟不上，導致其在發(fā)展中出現(xiàn)一些逐利思想，使公立醫(yī)院的公益性大大減弱，倍受社會輿論詬病。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的自主權(quán)失衡，公立醫(yī)院缺乏使用人上的自主權(quán)，相對地在財政上卻擁有很大的處置權(quán)；管理機構(gòu)的監(jiān)督管理不到位，在國外一般都是通過立法或合同手段監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而我國欠缺相應(yīng)的監(jiān)督機制；公立醫(yī)院承擔的社會責任界定不清，一些衛(wèi)生服務(wù)是具有公共產(chǎn)品的特性，會產(chǎn)生外部性，在公立醫(yī)院的服務(wù)使社會受益時，政府應(yīng)該承擔其成本，此外正常的服務(wù)應(yīng)該讓醫(yī)院從醫(yī)療服務(wù)市場上收回，這是醫(yī)院和政府的責任均擔，但我國的公立醫(yī)療體系缺乏這種責任的界定，致使公立醫(yī)院的服務(wù)目標不清晰，存在管理失靈現(xiàn)象，績效難以提高。所有問題總的表現(xiàn)就是我們所講的公立醫(yī)院體系的整體績效不良，也就是現(xiàn)在社會上所說的“看病難、看病貴”現(xiàn)象。提升公立醫(yī)院的績效是任何一個國家在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展過程中都會遇到的問題。如何找到一個比較有效的組織管理模式去提高衛(wèi)生系統(tǒng)的績效問題，是當前亟需解決的命題。

二、優(yōu)化我國公立醫(yī)院管理的對策

（一）明確公立醫(yī)院績效改革的價值取向

我國公立醫(yī)院的績效改革可以用鄧小平的經(jīng)典語句來形容，“摸著石頭過河”。但是，經(jīng)過三十年的改革，由于醫(yī)院改革價值取向不清晰，到今天，醫(yī)院的績效可以說是社會不滿意、醫(yī)院不滿意、政府不滿意。公立醫(yī)院改革的價值取向首先必須明確醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性、醫(yī)療服務(wù)的公益性和政府對公民健康的責任，保證公民平等享受基本醫(yī)療保障，保證公共衛(wèi)生體系的高效。其次必須明確醫(yī)療體制改革不能只是局部的和某些具體制度的微小改革，而應(yīng)是全面而系統(tǒng)的根本性的改革，要不然就會因不協(xié)調(diào)而導致失敗。

（二）醫(yī)院管理去行政化，建立新型的監(jiān)管關(guān)系

醫(yī)院管理去行政化也就是要政府轉(zhuǎn)變其職能，這并不是說政府要完全退出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，而是說要轉(zhuǎn)變在計劃經(jīng)濟體制下政府出資辦醫(yī)院與管醫(yī)院兩者合一的狀況。要合理區(qū)分政府出資辦醫(yī)院、宏觀管醫(yī)院與醫(yī)院自主管理；政府要進一步明晰職責，有所為有所不為；改變計劃經(jīng)濟時代政府“一包到底”和履行職責過程中出現(xiàn)的“錯位”“越位”和“缺位”問題，實現(xiàn)宏觀調(diào)節(jié)和市場機制的有機結(jié)合。

一是政府醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)應(yīng)該明確自己的責任和職能，按照市場經(jīng)濟的要求和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊發(fā)展規(guī)律，重新界定其在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的角色。政府管理機構(gòu)應(yīng)集中能力和財力，綜合運用經(jīng)濟、行政和法律等手段引導和管理醫(yī)療服務(wù)市場，履行規(guī)劃、準入、監(jiān)管、經(jīng)濟政策調(diào)控和信息發(fā)布等職責。具體講，政府管理機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場中的職責應(yīng)包括：籌集醫(yī)療衛(wèi)生資金；政府直接向公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；制定法律法規(guī)，監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

二是轉(zhuǎn)變政府與醫(yī)院現(xiàn)行的行政隸屬關(guān)系，官辦分開，嚴格監(jiān)管。解決醫(yī)政職能不分、醫(yī)政職能錯位等弊病。針對不同類別的醫(yī)療機構(gòu)，制定不同的稅收、費用、政策調(diào)控措施，分類管理，分類指導。

三是明確中央政府與地方政府的職責。中央應(yīng)該負責平衡各省、市、區(qū)基本醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供能力之間的差異，除舉辦執(zhí)行特殊任務(wù)的醫(yī)院外，工作重心應(yīng)該放在宏觀管理上。地方應(yīng)該減少辦醫(yī)院的數(shù)量，重點放在研究、制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃上。

四是各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)調(diào)整其在醫(yī)療服務(wù)體系中的立場，從維護醫(yī)療機構(gòu)利益為主，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護社會公眾、患者利益為主，創(chuàng)造公平競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。建立政府、專業(yè)協(xié)會、中介機構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)管標準和監(jiān)管機制。包括：醫(yī)療機構(gòu)、人員和設(shè)施的許可制度；醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制；患者投訴制度；醫(yī)療信息查詢制度；醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)報告和審計制度等。

五是政府要遵循平衡發(fā)展，優(yōu)化資源配置的原則，制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中、長期規(guī)劃及資源配置標準，調(diào)整衛(wèi)生資源的布局和結(jié)構(gòu)，提高資源配置效率。改善目前我國衛(wèi)生資源分布不均的狀況，特別要提高邊遠農(nóng)村地區(qū)的疾病預防和醫(yī)治能力。

（三）建立與公立醫(yī)院制度改革相適應(yīng)的運行機制

一是建立以市場為導向的管理機制。我國社會主義市場經(jīng)濟體制正在逐步確立，促使公立醫(yī)院經(jīng)營管理也要面對市場，進行正確的市場定位，增強醫(yī)院的核心競爭力，實現(xiàn)更大的社會效益和經(jīng)濟效益。以市場為導向的管理機制能夠使醫(yī)院突破慣性思維，及時了解市場信息，完善經(jīng)營管理，創(chuàng)新發(fā)展，提升公立醫(yī)院的競爭力。

二是建立科學合理的人事機制。公立醫(yī)院人事機制的基本原則應(yīng)堅持德才兼?zhèn)?、尊重知識、尊重人才；堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)；堅持精簡高效、積極穩(wěn)妥的原則。

三是建立嚴格的監(jiān)督約束機制。市場經(jīng)濟制度下，公立醫(yī)院具有更大的經(jīng)營自主權(quán)，經(jīng)營管理行為需要嚴格的監(jiān)督，使其遵守法律、法規(guī)的約束。

［1］饒克勤，劉新明主編．國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007

［2］王虎峰．中國新醫(yī)改理念和政策[M]．北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2009

［3］董恒進．醫(yī)院管理學[M]．上海：復旦大學出版社，2000

作者單位：吉林省梅河口市友誼醫(yī)院

責任編輯：馬 健