腹腔鏡膽道探查術(shù)44例臨床分析

陸昌友，黃君，李自剛

（宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川 宜賓 644000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下膽道探查術(shù)逐步成為膽總管結(jié)石的首選方法，切開的膽總管行一期縫合或置入T管引流［1－3］。我院自2010年4月以來，成功完成腹腔鏡膽囊切除膽總管切開探查取石術(shù)44例 ，均獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組44例患者中，男性15例，女性29例，年齡24～69歲。全部患者均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。手術(shù)前B型超聲檢查提示膽總管直徑0.7～1.4cm 21例，膽總管直徑1.4～2.1cm 23例?？偰懠t素：＜17.1μmol／L 8例，17.1～34.2μmol／L 11例，＞34.2μmol／L 26例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后采用三孔或四孔法，根據(jù)膽囊管及膽總管結(jié)石情況，游離膽囊管后直接切開膽囊管，置入膽道鏡檢查及取石；或切除膽囊后靠近膽總管上段縱行剪開膽總管前壁約1.0～2.5cm，用10F輸尿管導(dǎo)管加壓沖洗膽總管，擠壓膽總管下段，部分結(jié)石能沖出，在劍突下處置入膽道鏡，探查肝總管、肝內(nèi)膽管及膽總管下段至oddis括約肌開口，用取石網(wǎng)籃等取盡結(jié)石。亦可用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入膽總管進(jìn)行探查取石，再用膽道鏡檢查和取凈剩余結(jié)石。根據(jù)膽總管直徑放入適當(dāng)型號(hào)的T管后間斷或連續(xù)縫合，I期縫合者則用4－0可吸收線連續(xù)縫合膽囊管切口或膽總管前壁。手術(shù)完畢，肝下溫氏孔亦置一引流管引流。

2 結(jié)果

本組44例均順利完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common biye duct exploration，LCBDE），無中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)膽道鏡檢查確定結(jié)石均已取凈，30例安置T管，14例行膽囊管或膽總管一期縫合。手術(shù)時(shí)間為2.0～3.5h，住院時(shí)間為6～9 d。手術(shù)后24h下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食，48～72h依情況拔出腹腔引流管。2例I期膽總管縫合者術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏 ，經(jīng)引流4d后膽漏消失，B型超聲檢查提示肝下無積液后拔出引流管，治愈出院。所有患者均無出血，膽道殘余結(jié)石及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 LCBDE的適應(yīng)證

LCBDE已經(jīng)成為治療膽石癥的微創(chuàng)方法之一。1991年P(guān)hillip［4］率先開展腹腔鏡膽總管探查、取石、“T”管引流術(shù) ；國內(nèi)于1992年牛軍等［5］成功開展了此項(xiàng)手術(shù)，完全達(dá)到了開腹手術(shù)的效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。目前認(rèn)為，這是一種有效而且安全的治療手段，它結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及膽道鏡直視下檢查和取石的優(yōu)點(diǎn)。但LCBDE也存在一定的手術(shù)難度，要求術(shù)者具備LC和膽道取石的豐富經(jīng)驗(yàn)以及嫻熟的腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。為了提高LCBDE的成功率，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做出充分的評(píng)估，包括患者的全身一般情況，膽道及結(jié)石的具體情況。LCBDE基本手術(shù)指征［6］為：①無上腹部手術(shù)史；②膽囊結(jié)石合并原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石；③原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，非重癥膽管炎；④對(duì)于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者，尤其是結(jié)石位于Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管，無膽管無狹窄，仍可考慮采用LCBDE；⑤膽總管內(nèi)徑過小，無疑增加手術(shù)難度，一般要求內(nèi)徑＞10 mm；但我們認(rèn)為，術(shù)者只要具備豐富的LCBDE手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只要直徑＞7mm者，亦可成功操作。本組有5例直徑為7～9mm者，均成功取凈結(jié)石，手術(shù)中處理順利，臨床效果良好。至于既往有右上腹部手術(shù)史者，根據(jù)距以往手術(shù)時(shí)間的長短和腹腔鏡下分離粘連經(jīng)驗(yàn)的積累，我們認(rèn)為也不是LCBDE的絕對(duì)禁忌證。

3.2 膽道鏡探查入路

許多學(xué)者認(rèn)為，無論是開腹還是腹腔鏡膽道探查取石 ，都應(yīng)首選經(jīng)膽囊管途徑［7，8］。腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)膽囊管人路膽道鏡膽總管探查取石創(chuàng)傷小、安全性高，患者痛苦輕、恢復(fù)快，是膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石理想的微創(chuàng)治療方法，但有其適應(yīng)證［9］：①膽囊管粗短、直，或膽囊管經(jīng)機(jī)械和氣囊擴(kuò)張后口徑與膽道鏡外徑相當(dāng)，且膽囊管人口較大；②膽總管直徑＞1cm；③膽總管繼發(fā)性結(jié)石＜1cm，最好不多于3枚；④不明原因膽總管擴(kuò)張。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查取石，可使大部分具有膽總管探查指征者避免切開膽總管，保持膽總管的完整性和正常生理功能，不必?fù)?dān)心遠(yuǎn)期膽管狹窄和縫線引起結(jié)石等并發(fā)癥。手術(shù)后恢復(fù)過程與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)大致相同，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 、療效確切的膽道探查取石方法；其成功與否主要取決于膽囊管解剖及膽總管結(jié)石大小和數(shù)目。對(duì)于不適合上述情況者，還是要考慮行膽總管切開。本組經(jīng)膽囊管入路完成LCBDE 6例，經(jīng)膽總管切開入路完成LCBDE 38例，可見其有一定的局限性。

3.3 膽道探查取石方法

腹腔鏡膽道探查手術(shù)中膽道取石方法有多種，可根據(jù)具體情況靈活選擇：①利用10F輸尿管導(dǎo)管將其置人膽總管內(nèi)以生理鹽水加壓沖洗，將膽總管內(nèi)可活動(dòng)的大部分結(jié)石直接自切口處沖出。反復(fù)沖洗無結(jié)石漂出后，再行膽道鏡檢查。②用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔或右鎖骨中線孔進(jìn)入膽總管直接取石；③手術(shù)中膽道鏡經(jīng)劍突下孔或右鎖骨中線孔穿刺套管進(jìn)入膽道，邊進(jìn)鏡邊注人生理鹽水保持膽道適度擴(kuò)張，使視野清晰。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，常用取石網(wǎng)籃配合三抓鉗、活檢鉗、氣囊取凈結(jié)石，如果結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃無法通過可采用液電碎石術(shù)，再行網(wǎng)籃取石。

3.4 一期縫合或T管引流

目前對(duì)腹腔鏡下經(jīng)膽總管前壁切開入路膽道探查手術(shù)后膽總管一期縫合或是行T形管引流，應(yīng)取決于膽道情況和取石徹底程度，膽道無明顯充血、水腫，Oddi括約肌無狹窄，取石徹底者可考慮行一期縫合，其他情況下均應(yīng)安置T管，與文獻(xiàn)報(bào)道要求一致［10，11］。膽總管遠(yuǎn)端通暢 ，乳頭開閉功能良好者可行一期縫合，不置放T形管；否則應(yīng)置入T管引流。本組6例經(jīng)膽囊管探查取石者，手術(shù)完畢直接縫合膽囊管，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，取得了與LC相似的臨床良好效果。膽總管一期縫合或T管引流術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均比開腹手術(shù)短。

3.5 LCBDE的手術(shù)后處理

對(duì)于T管拔除時(shí)間，我們一般在手術(shù)后6～8周拔除.原因是腹腔鏡手術(shù)侵襲小，手術(shù)后粘連及竇道形成要慢于開腹者，適當(dāng)延長拔管時(shí)間可有效避免拔出T管所致膽漏的發(fā)生。對(duì)于一期縫合者，除手術(shù)中不宜過度刺激oddis括約肌外，手術(shù)后前3d可給予654－2等解痙藥以松馳括約肌，以減輕膽道壓力和減少膽漏的發(fā)生；這尚有待于臨床進(jìn)一步觀察。但手術(shù)后少量膽漏也并不可怕，只要保持通暢的引流，臨床效果仍較好。

［1］Michel J，Navarro F，Montpeyroux F，et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy：retrospective multicenter study with 612patients［J］.Gastroenterol Clin Biol，2000，24（4）：404－408.

［2］Riciardi R，Islam S，Canete JJ，et al.Effectiveness and longterm results of laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2003，17（1）：19－22.

［3］Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［J］.Br J Surg，2002，89：1495－1504.

［4］Pillip EH.New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopiccholecystectomy［J］.Proll Gen Surg，1991，8（6）：387.

［5］牛軍，壽楠海，胡三元，等.電視腹腔鏡膽管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)的研究（附50例報(bào)告）［J］.實(shí)用外科雜志，1993，13：281－283.

［6］胡本順，談景旺，蔣國慶，等.腹腔鏡膽道探查87例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.肝膽外科雜志 ，2009，17（1）：37－40.

［7］尚培中，周鳳桐，賈國洪，等.膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查147例［J］.人民軍醫(yī)，2007，50（6）：345－346.

［8］趙海鷹，劉金鋼，張昱鵬，等.經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查87例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：200.

［9］尚培中，周鳳桐，賈國洪，等.膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查447例［J］.人民軍醫(yī)，2007，50（6）：345－346.

［10］林進(jìn)喜，楊漢良，林金偉，等.膽總管探查口一期縫合46例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（6）：427.

［11］詹銀楚，應(yīng)祝安，方薛泉，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽石癥的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（4）：399－401.