鼻后滴漏綜合征治療的臨床研究

關(guān)志華，陳立萍，黃超洋，謝壯志，林永亮，陳 偉，沈國(guó)民

鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDs)是指因變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻腔、鼻竇炎性分泌物倒流入咽，產(chǎn)生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀，病因多樣，病種復(fù)雜。我們采用多種方法施治，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007 年1 月至2008 年12 月門診及病區(qū)診治并隨訪1 年以上PNDs 231 例，男102 例，女129 例;年齡6 ～67 歲，中位年齡29.5 歲;其中部分患者合并多種疾病，分別為慢性鼻竇炎31 例，霉菌性鼻竇炎3 例，上頜竇出血性息肉1 例，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤1 例，慢性鼻炎20 例，變應(yīng)性鼻炎9 例，鼻中隔偏曲5 例，合并腺樣體肥大5 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽;②有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史;③鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，經(jīng)常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢;④查體見(jiàn)咽后壁濾泡增生，鵝卵石樣觀;⑤鼻竇X 線片或鼻竇CT 示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面;⑥特異性治療有效［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 口服藥物:抗生素類藥物(克拉霉素等)、抗組胺藥(氯雷他定等)、黏液促排藥(標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊等);局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(布地奈德鼻噴霧劑等)、減充血?jiǎng)?呋麻滴鼻液);或局部行鼻甲射頻或鼻腔沖洗、鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等。

1.3.2 手術(shù)治療方法 術(shù)式據(jù)病情選擇，包括鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)和腺樣體切除術(shù)等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) PNDs 為非獨(dú)立性疾病，而且病因多樣，治療效果缺乏客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。本研究以患者主訴癥狀基本或完全消失，相應(yīng)原發(fā)病客觀檢查基本或完全恢復(fù)正常為有效，否則為無(wú)效。

2 結(jié) 果

隨訪1 年以上，保守治療184 例，有效157 例，有效率85.3%;手術(shù)治療47 例，有效45 例，無(wú)效2 例為Ⅲ型慢性鼻竇炎，有效率為95.7%;總有效率達(dá)87.4%(202/231)。

3 討 論

鼻后滴漏綜合征(PNDs)是指因過(guò)敏性或非過(guò)敏性鼻腔炎性分泌物倒流入咽而產(chǎn)生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀［3］。此綜合征包括一組疾病如變應(yīng)性鼻炎、感染性鼻炎、化膿性鼻竇炎等;但有部分患者無(wú)明顯鼻塞、流涕、陣發(fā)性打噴嚏、鼻腔異味等鼻部癥狀，甚至無(wú)鼻內(nèi)分泌物后流，僅表現(xiàn)為咽部不適、陣發(fā)性咳嗽，多數(shù)長(zhǎng)期就診于內(nèi)科或全科醫(yī)生，未行耳鼻咽喉?？茩z查，極易被長(zhǎng)期誤診、漏診(多被誤診為慢性支氣管炎、慢性咽炎等)，經(jīng)長(zhǎng)期治療仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，給患者造成很大痛苦［4］。

對(duì)PNDs 進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的保守治療是必需、首選的，尤其是病程短者及小兒患者，大部分患者可因此改善。兒童慢性鼻竇炎患者不伴有腺樣體肥大或鼻腔結(jié)構(gòu)異常時(shí)，決不要輕言手術(shù)。治療方法包括抗菌藥物、中藥、抗組胺藥、黏液促排藥及局部糖皮質(zhì)激素、減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用，劑量和時(shí)間要足夠，必要時(shí)局部行鼻甲射頻或鼻腔沖洗、鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等［5］。保守治療的療程須足夠，一般要1 ～3個(gè)月。慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)抗菌藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用2 周。對(duì)于服藥及局部藥物治療療效差者，鼻部臨床表現(xiàn)(如鼻塞、膿涕等)又不是極嚴(yán)重者，慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎引起者，可行鼻甲射頻改善鼻腔通氣(射頻治療的范圍及強(qiáng)度需足夠以提高療效);鼻腔分泌物多者予生理鹽水、高滲鹽水或中藥鼻腔沖洗;慢性鼻竇炎者可予鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等方法以減少鼻分泌物。

PNDs 經(jīng)以上系統(tǒng)保守治療無(wú)明顯療效者，確診為慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、霉菌性鼻竇炎、上頜竇出血性息肉、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，或合并腺樣體肥大等，有手術(shù)指征者，需予積極手術(shù)治療，療效較為明顯。有手術(shù)適應(yīng)證，保守治療無(wú)法改善者，一經(jīng)確診，可直接行手術(shù);如兒童慢性鼻竇炎患者伴有腺樣體中度肥大以上者和(或)鼻腔結(jié)構(gòu)異常者，在藥物治療的同時(shí)，即可行腺樣體切除和(或)鼻內(nèi)鏡手術(shù)［6］，這樣可縮短療程，節(jié)省費(fèi)用。

術(shù)式選擇上需據(jù)病情及發(fā)展階段而定。慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎保守治療療效不明顯可行鼻甲部分切除，鼻甲部分切除者切除部分需足夠，尤其是變應(yīng)性鼻炎患者，以防止癥狀改善不明顯。鼻中隔偏曲者同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正。對(duì)鼻竇炎合并鼻息肉者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)則可充分改善鼻竇引流，對(duì)黏膜纖毛功能損傷亦有改善作用。竇口需足夠，去除可能影響療效的囊泡、肉芽、粘連等，創(chuàng)腔水腫明顯者需予局部使用糖皮質(zhì)激素類噴霧劑以盡量減輕水腫，從而確保鼻竇的引流通暢。兒童慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大患者術(shù)式選擇上據(jù)有無(wú)伴有鼻腔結(jié)構(gòu)明顯異常而定:不伴有鼻腔結(jié)構(gòu)明顯異常者，應(yīng)先行腺樣體切除;對(duì)伴有鼻腔結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常者，則在腺樣體切除的同時(shí)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。腺樣體切除以鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割器切除為好，手術(shù)術(shù)野清晰、無(wú)死角，術(shù)后無(wú)腺樣體殘留，不良反應(yīng)及并發(fā)癥大大減少［7］。霉菌性鼻竇炎術(shù)后仍有部分干酪樣物堆積于鼻竇者需及時(shí)予經(jīng)竇口沖洗，從而確保術(shù)后療效［8］。上頜竇出血性息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)以中下鼻道聯(lián)合手術(shù)為好［9］，即開(kāi)放中鼻道上頜竇口后同時(shí)鉗除下鼻道已明顯變薄的上頜竇內(nèi)側(cè)壁，從而確保鼻內(nèi)鏡下徹底去除上頜竇內(nèi)充滿的出血壞死組織。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)中需徹底去除腫瘤根蒂(尤其是位于嗅裂區(qū))并定期復(fù)查以防復(fù)發(fā)［10］。

綜上所述，鼻后滴漏綜合征病因復(fù)雜，多數(shù)患者保守治療即可取得理想療效;有手術(shù)指征患者及時(shí)行手術(shù)治療是必要的，手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇很重要。

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