卵巢過(guò)度刺激綜合征的規(guī)范化護(hù)理嘗試

趙金珠

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

卵巢過(guò)度刺激綜合征的規(guī)范化護(hù)理嘗試

趙金珠

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）是不孕癥患者在藥物促超排卵治療中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病，嚴(yán)重者可危及生命。針對(duì)具體患者采取有效的預(yù)防措施，積極治療，精心護(hù)理，可以預(yù)防及減輕癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

卵巢過(guò)度刺激綜合征；不孕癥；規(guī)范化護(hù)理

卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）是不孕癥患者在藥物促超排卵治療中出現(xiàn)的一種醫(yī)源性疾病，如缺乏適當(dāng)治療，嚴(yán)重者可危及生命[1]。近20年來(lái)，由于輔助生育技術(shù)的飛速發(fā)展，促超排卵藥物的廣泛應(yīng)用，使OHSS的發(fā)生率升高。在接受促超排卵治療的患者中，OHSS總體發(fā)生率為20%，其中中、重度為1%～10%[2]。

1 發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)

OHSS的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。目前認(rèn)為，排卵后的卵巢分泌一種或多種物質(zhì)過(guò)量，使血管通透性增加，從而引起一系列臨床癥狀[2]。主要病理變化為卵巢多發(fā)性濾泡及黃體囊腫伴間質(zhì)水腫而致卵巢增大；全身毛細(xì)血管滲透性增加，體液滲漏至第三腔隙，形成胸、腹水，甚至心包積液[3]；血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，血容量減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫、肝衰、腎衰、血栓現(xiàn)象及成人呼吸窘迫綜合征等。患者首先出現(xiàn)腹脹，繼之食欲不振、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、呼吸困難，不能平臥；同時(shí)伴有體重增加、腹圍增大，行走困難；嚴(yán)重者腹痛、腹脹滿甚至無(wú)法進(jìn)食，疲乏、虛弱、冷汗、虛脫甚至休克，并發(fā)癥發(fā)生后疊加相應(yīng)的癥狀和體征，形成復(fù)雜的綜合征[2]。

2 治療

因OHSS發(fā)病機(jī)理目前尚不明確，治療缺乏明確有針對(duì)性的有效方法[2]，僅限于對(duì)癥支持治療，最大程度改善癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)病情使用白蛋白、低分子右旋糖酐，甚至血漿等膠體液擴(kuò)容；全身情況不良或有肺部感染的患者加用抗生素[2]。血液持續(xù)高凝狀態(tài)患者應(yīng)適當(dāng)使用肝素或小劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成。病情穩(wěn)定后，停止靜脈補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，多飲用牛奶、果汁、淡鹽水等，注意出入量平衡。在治療OHSS的過(guò)程中，應(yīng)考慮患者有妊娠的可能，防止藥物對(duì)胎兒的影響[2]。雖然OHSS為自限性疾病[3]，但由于妊娠期內(nèi)源性人絨毛膜促性腺激素（HCG）的刺激，導(dǎo)致癥狀加重，高峰期延長(zhǎng)。在治療無(wú)效的情況下，嚴(yán)重者應(yīng)果斷終止妊娠以挽救患者生命。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)見性護(hù)理

OHSS的發(fā)生與患者所用促超排卵藥物的種類、劑量，治療方案，療程長(zhǎng)短及患者的內(nèi)分泌狀況有關(guān)[2]。OHSS發(fā)生的高危因素有：敏感體質(zhì)及耐受性較差的患者；對(duì)促排卵藥物敏感的卵巢如多囊卵巢；年輕（年齡＜35歲）、體型瘦、低體重患者；注射 HCG日雌二醇（E2）水平＞4 000 pg/ml，卵泡數(shù)＞30個(gè)（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主）；應(yīng)用HCG誘導(dǎo)排卵及黃體支持，以及妊娠后HCG的產(chǎn)生等。對(duì)于具有高危因素[4]的患者，在促排卵過(guò)程中，嚴(yán)密觀察癥狀和體征，加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其了解OHSS可能出現(xiàn)的癥狀、體征及有效的應(yīng)對(duì)措施，消除其緊張、恐懼心理。另外，飲食護(hù)理至關(guān)重要。指導(dǎo)并督促患者攝入大量高蛋白食物，促進(jìn)蛋白質(zhì)貯備，適當(dāng)飲用淡鹽水、果汁，增加電解質(zhì)攝入。注射HCG后指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，讓患者掌握測(cè)量方法、準(zhǔn)確使用有刻度的容器。每日準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腹圍、體重及出入量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理，預(yù)防中、重度OHSS發(fā)生。

OHSS癥狀通常出現(xiàn)在HCG注射后第3天，4～7天達(dá)高峰，如未妊娠，癥狀多在10天左右緩解。如果妊娠，癥狀繼續(xù)加重，將持續(xù)2～3月[5]。多胎患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。所有的OHSS患者都應(yīng)處于恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下[1]，因?yàn)榧词故禽p度的OHSS患者也可隨時(shí)間的推移而向重度轉(zhuǎn)變。

白蛋白預(yù)防性治療：Isik等前瞻研究了白蛋白的作用，他們?cè)谌÷亚敖o患者輸注白蛋白10.0 g，結(jié)果治療組未見中、重度OHSS，而對(duì)照組重度 1 例、中度 4 例（P＜0.05）[6]。由此可見，白蛋白輸注有預(yù)防OHSS的作用。取卵前1小時(shí)給予血漿白蛋白靜脈滴注，可提高血漿膠體滲透壓，減少體液向第三體腔滲漏。

3.2 中、重度患者護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 不孕患者是一個(gè)特殊的就醫(yī)群體，家庭矛盾、高額醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)妊娠的迫切期望、社會(huì)壓力以及治療結(jié)局的不確定性，使患者表現(xiàn)出不同程度的焦慮或抑郁。而OHSS的發(fā)生，給患者帶來(lái)了身體上的不適，擾亂了患者的時(shí)間安排，帶來(lái)新的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其治療過(guò)程中出現(xiàn)腹水、胸水、浮腫等癥狀，將其擔(dān)心生命安全、不能妊娠或妊娠后流產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等，從而表現(xiàn)出恐懼、焦慮、悲觀、情緒不穩(wěn)定。因此，在護(hù)理過(guò)程中心理疏導(dǎo)極其重要[7]。

用通俗的語(yǔ)言，有針對(duì)性地為患者及其家屬講解OHSS發(fā)病機(jī)制、基本病情變化、病程的長(zhǎng)短、治療措施、自我護(hù)理方法、注意事項(xiàng)及預(yù)后等[8]，耐心解答他們的疑問(wèn)，介紹治療成功的病例，讓患者及其家屬體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與重視，逐步消除緊張、恐懼心理。特別告訴患者，OHSS患者中妊娠率顯著增高，較非OHSS患者增高2～3倍，給予精神鼓勵(lì)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以最佳心理狀態(tài)配合治療。

3.2.2 一般護(hù)理 中度OHSS患者應(yīng)臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累及過(guò)強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，禁止劇烈活動(dòng)及腹部受壓。重度OHSS患者絕對(duì)臥床。具體護(hù)理如下：

（1）體位：患者腹脹明顯不能平臥時(shí)，協(xié)助患者取半臥位，使膈肌下降，減輕胸腹水對(duì)肺臟的壓迫，改善呼吸困難?；颊叱０橛须p側(cè)卵巢增大，應(yīng)避免突然改變體位而致卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢破裂；血壓偏低、血液極度濃縮時(shí)，應(yīng)予右側(cè)臥位或頭低位，抬高雙下肢，以利于腦部血液循環(huán)，促進(jìn)下肢靜脈回流及避免對(duì)心臟的壓迫。

（2）吸氧：必要時(shí)給予間斷吸氧，以提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)。

（3）飲食護(hù)理：患者胃腸蠕動(dòng)減慢，胃部不適、腹脹、腹痛明顯，食欲較差；中、重度患者多在進(jìn)食后加重，個(gè)別患者對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼心理；應(yīng)告知患者進(jìn)食引起的胃部不適多于進(jìn)食30分鐘或1小時(shí)后緩解；耐心向患者講明進(jìn)食的重要性，指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、低糖易消化的溫?zé)崃髻|(zhì)或半流質(zhì)食物，多食牛奶、肉湯及蔬菜；少量多餐，減少或避免攝入固體食物，以促進(jìn)胃排空和消化吸收；因腸粘膜腫脹及體液外滲，中、重度患者多伴有輕度腹瀉，應(yīng)禁止攝入辛辣刺激性食物；鼓勵(lì)多飲用淡鹽水、果汁，增加電解質(zhì)的攝入；多飲用西瓜汁、冬瓜湯、白蘿卜湯利尿。對(duì)于頻發(fā)惡心、嘔吐，進(jìn)食量少的患者要引起足夠重視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)給予補(bǔ)液，糾酸，擴(kuò)容，避免酸中毒及低血容量性休克。

（4）睡眠護(hù)理：患者因呼吸困難，局部或全身水腫自覺身體沉重不適及皮膚瘙癢、疼痛等使夜間入睡困難。應(yīng)指導(dǎo)患者睡前溫水擦身、局部按摩，采取半臥位，必要時(shí)給予間斷吸氧等方法促進(jìn)睡眠。

（5）正確測(cè)量體重、腹圍，準(zhǔn)確記錄24 h出入量[9]：每日清晨排空大小便，空腹定時(shí)測(cè)量；測(cè)量腹圍時(shí)暴露測(cè)量部位，統(tǒng)一規(guī)定呼氣末或吸氣末測(cè)量方法；并規(guī)范1種體位(立位或臥位)，兩手放于體側(cè)，量尺以臍部為起止點(diǎn)，切面與軀干長(zhǎng)軸垂直。要特別注意觀察尿量，并保持尿量＞30 ml/d[8]。尿量是反應(yīng)腎排出量的指標(biāo)之一，也是反映血容量是否充足、循環(huán)功能是否良好的指標(biāo)之一[9]。

（6）皮膚護(hù)理：注意全身皮膚顏色、濕度、彈性及有無(wú)出血點(diǎn)等情況。水腫的患者皮膚彈性較差，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、柔軟，減少局部摩擦，避免皮膚局部破損引起感染；個(gè)別患者伴有外陰水腫，給予50%硫酸鎂濕熱敷，保持清潔干燥，穿棉制寬松內(nèi)褲，避免局部摩擦、損傷。注射部位水腫的患者，黃體酮注射時(shí)用8號(hào)長(zhǎng)注射針頭深部注射，針眼處用棉球及醫(yī)用透明膠帶加壓粘貼，防止藥液外滲；水腫較重的患者應(yīng)用黃體酮栓進(jìn)行黃體支持，避免肌肉注射后針眼愈合困難，發(fā)生體液外滲或注射部位感染。

3.2.3 特殊護(hù)理（1）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：合理安排輸液順序，及時(shí)調(diào)整輸液速度，首先應(yīng)該補(bǔ)充膠體溶液[10]。一般液體滴速20～30滴/分鐘，有助于保持膠體滲透壓和血容量，降低游離E2和有害因子的水平；如滴速過(guò)快，在腎臟濾過(guò)前即滲漏入第三體腔，甚至造成肺水腫；每日靜脈補(bǔ)液量限制在1 000 ml。應(yīng)用白蛋白時(shí)嚴(yán)密觀察并控制滴速，預(yù)防并及時(shí)處理過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)用低分子右旋糖酐前先進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（抽取原液0.1ml皮下注射，15分鐘后觀察注射局部反應(yīng)情況），避免過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生；低分子右旋糖酐可減少血小板的黏附性，因此在合并出血的患者中禁用[11]。

（2）嚴(yán)密觀察病情，做好重癥病情記錄：注意觀察精神狀況、意識(shí)；消化道癥狀是否進(jìn)行性加重；胸悶、氣短、呼吸困難是否進(jìn)行性加重；腹圍、體重、尿量的變化。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每2～4小時(shí)測(cè)量1次，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。準(zhǔn)確留取檢驗(yàn)標(biāo)本，采用多種監(jiān)測(cè)手段，包括血液中激素水平、血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能，凝血功能測(cè)定，1次/2天，必要時(shí)每日測(cè)量。B超監(jiān)測(cè)卵巢大小，胸、腹水多少，妊娠情況等。密切觀察陰道流血：伴有陰道流血時(shí)應(yīng)密切觀察是否先兆流產(chǎn)，使用無(wú)菌衛(wèi)生墊，每日會(huì)陰擦洗2次，保持清潔干燥，預(yù)防感染；陰道流血量多，如超過(guò)月經(jīng)量時(shí)，注意有無(wú)組織物排出，如有則保留標(biāo)本送檢，并報(bào)告醫(yī)生處理。

（3）胸腹水引流的護(hù)理：備齊所需物品，配合醫(yī)師放液，選擇適宜體位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制腹水引流量及速度，引流量根據(jù)病情決定，一般每次1 500～3 000 ml，速度宜慢。放腹水的過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者面色、心率、脈搏、血壓情況，注意有無(wú)咳嗽、呼吸困難、胸痛、腹痛并及時(shí)吸氧；嚴(yán)密觀察抽吸腹水的性質(zhì)，并做好記錄。放胸腹水后臥床休息，腹部置沙袋壓迫2～4小時(shí)；靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿，同時(shí)鼓勵(lì)患者通過(guò)飲食增加蛋白質(zhì)攝入，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)，并給予靜脈補(bǔ)液，避免電解質(zhì)紊亂。對(duì)反復(fù)穿刺放液的患者應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)體溫的變化及腹部穿刺處有無(wú)紅腫，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

（4）預(yù)防血栓：避免長(zhǎng)期靜坐，鼓勵(lì)患者翻身、活動(dòng)。由于患者血流緩慢，可定時(shí)進(jìn)行足部及下肢熱敷、按摩，促進(jìn)下肢靜脈回流，尤其肥胖患者要預(yù)防深部靜脈血栓形成。血液持續(xù)濃縮的患者要注意觀察有無(wú)肢體局部知覺改變、疼痛、腫脹等。

（5）預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂：患者卵巢極度增大，應(yīng)避免一切使腹壓增高的因素；護(hù)理操作輕柔，勿用力按壓腹部；變換體位時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，禁止盆腹腔檢查、重壓及激烈運(yùn)動(dòng)；保持大便通暢，避免腹壓增高壓迫卵巢導(dǎo)致卵巢破裂。腹痛是OHSS主要的臨床表現(xiàn)。因此，必須嚴(yán)密觀察腹痛部位、性質(zhì)，排除卵巢蒂扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。如患者腹痛加劇，拒絕按壓時(shí)，應(yīng)警惕破裂并及時(shí)處理。

3.2.4 健康指導(dǎo) 出院后保持良好的情緒，避免勞累，保證休息，定期復(fù)查。了解妊娠和卵巢功能恢復(fù)情況。按時(shí)用藥，尤其是黃體酮。黃體酮屬油劑，不易吸收，加上注射時(shí)間長(zhǎng)，易在注射部位形成硬結(jié)，注意臀部?jī)蓚?cè)交替深部肌肉注射，每次注射后3～4小時(shí)用熱毛巾敷肌注部位，熱敷時(shí)注意水溫適中、毛巾煮沸消毒，防止?fàn)C傷及感染，同時(shí)用手掌按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)藥物吸收。一旦注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，應(yīng)更換注射部位。同時(shí)做好心理護(hù)理，消除患者對(duì)用藥的恐懼感。

繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意飲食調(diào)理，合理膳食，進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，防止妊高征的發(fā)生。告知患者有任何不適及時(shí)與生殖中心聯(lián)系，避免其他醫(yī)生誤診誤治。

4 結(jié)論

OHSS是應(yīng)用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的嚴(yán)重醫(yī)源性疾病[12]。一旦發(fā)生會(huì)給患者造成很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)榇俪怕训哪繕?biāo)是使卵巢獲得一種超出生理水平的反應(yīng)，要完全避免OHSS的發(fā)生是難以實(shí)現(xiàn)的。但是通過(guò)嚴(yán)密細(xì)致的觀察，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，給予患者積極的治療，精心的護(hù)理，可以預(yù)防及減輕OHSS癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并且無(wú)需終止妊娠。因此，IVF中心的護(hù)士應(yīng)掌握本病發(fā)生的基本病理生理、高危因素及不同階段的臨床表現(xiàn)、臨床癥狀，具備相應(yīng)的預(yù)防措施，明確各種檢驗(yàn)的目的、方法和結(jié)果，熟悉治療和護(hù)理方法。在臨床觀察中及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，一旦發(fā)生OHSS即能采取規(guī)范的護(hù)理措施，為臨床治療提供可靠依據(jù)，以便正確治療。

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1671-1246（2011）21-0150-03