ADA：強(qiáng)化飲食干預(yù)有助于血糖控制

羅伯特

要點(diǎn)：

● 糖尿病確診后的1年時(shí)間內(nèi)飲食干預(yù)強(qiáng)化輔導(dǎo)，有助于改善血糖控制。

● 需要注意的是，在飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上增加體育運(yùn)動(dòng)，并不會(huì)比單一的飲食干預(yù)增加額外的益處。

糖尿病確診后的1年時(shí)間內(nèi)飲食干預(yù)強(qiáng)化輔導(dǎo)，有助于改善血糖控制，但是，在此基礎(chǔ)上增加體育運(yùn)動(dòng)，并不會(huì)比單一的飲食干預(yù)增加額外的益處，研究人員說(shuō)。

在新診糖尿病患者，相比常規(guī)護(hù)理模式，給予6個(gè)飲食強(qiáng)化輔導(dǎo)（半小時(shí)1次）還多的干預(yù)，6個(gè)月后以及1年后的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平顯著降低，Rob Andrews（博士，布里斯托爾大學(xué)，英國(guó)）及其同事說(shuō)。

和常規(guī)護(hù)理模式相比，“飲食強(qiáng)化輔導(dǎo)+體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)”和“飲食強(qiáng)化輔導(dǎo)”的益處都顯著增加，但是，后兩者干預(yù)措施帶來(lái)的益處，并沒(méi)有顯著差異性，該研究結(jié)果已在《柳葉刀》上發(fā)表，同時(shí)研究人員在最近的ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）會(huì)議上還公布了這個(gè)研究的結(jié)果。

“干預(yù)的早期階段應(yīng)著眼于飲食干預(yù)，考慮到培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員需要的額外費(fèi)用，體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能因此被排除，”Andrews及其同事評(píng)論道。

有研究表明，無(wú)論是有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，還是飲食干預(yù)，都可以降低HbA1c水平；當(dāng)然，這些研究各自有很大的局限性，包括有：后續(xù)隨訪的持續(xù)時(shí)間短、納入的患者數(shù)量少、以及新診案例很少。

許多研究還是采取的自我報(bào)告形式來(lái)確定體育運(yùn)動(dòng)情況，這可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。更重要的是，很少有研究是由受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)提供“有關(guān)運(yùn)動(dòng)的適當(dāng)意見，因此，結(jié)果的適應(yīng)人群通常是一般人群，而不是針對(duì)患者個(gè)體化的需要，”Andrews及其同事寫道。

因此，為了衡量（在飲食強(qiáng)化干預(yù)的基礎(chǔ)上）所增加的運(yùn)動(dòng)的影響，研究人員在英格蘭西南部進(jìn)行了一項(xiàng)研究（ACTID），納入了593名年齡在30歲～80歲、病程為5～8個(gè)月的2型糖尿病患者。

患者被隨機(jī)分為三組：

● 第一組是“常規(guī)護(hù)理組”，也就是對(duì)照組，在研究開始時(shí)給予的是一般的飲食和運(yùn)動(dòng)建議，醫(yī)生和護(hù)士每半年隨訪1次。

● 第二組是“強(qiáng)化飲食干預(yù)組”，研究開始時(shí)由一位營(yíng)養(yǎng)師給予長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)的飲食輔導(dǎo)，之后每3個(gè)月輔導(dǎo)1次/30分鐘，每6周由護(hù)士強(qiáng)化輔導(dǎo)1次/30分鐘。這意味著比對(duì)照組的飲食輔導(dǎo)時(shí)間多6個(gè)30分鐘還多。

● 第三組是“強(qiáng)化飲食干預(yù)+體育運(yùn)動(dòng)（30分鐘快走，每周至少五天）組”。受試者使用計(jì)步器記錄自己的運(yùn)動(dòng)情況。輔導(dǎo)時(shí)間的一半由護(hù)士進(jìn)行飲食輔導(dǎo)，剩下的一半時(shí)間討論運(yùn)動(dòng)情況。

主要終點(diǎn)設(shè)定為6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)HbA1c水平和血壓的改善。設(shè)定的次要終點(diǎn)包括：①胰島素抵抗和胰島素分泌，②血脂水平，③腰圍和臀圍，④6個(gè)月后以及1年后藥物的使用情況。

6個(gè)月后有587名患者數(shù)據(jù)可用，1年后有579名患者數(shù)據(jù)可用。

研究人員證實(shí)，僅僅第三組受試者的運(yùn)動(dòng)水平增加；其他兩組的運(yùn)動(dòng)水平都沒(méi)有顯著變化。

Andrews及其同事發(fā)現(xiàn)，第二組和第三組受試者的數(shù)據(jù)在任一主要終點(diǎn)上都沒(méi)有顯著變化——盡管這些參數(shù)較常規(guī)護(hù)理組都有所改善。

6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，和對(duì)照組相比，第二組受試者的HbA1c降低0.28%（P=0.005），第三組受試者降低0.33%（P=0.027）。這些結(jié)果維持了1年。

“如果飲食干預(yù)措施做得很好，它的效果可以和飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果相媲美，”Andrews說(shuō)。

然而，三組受試者的血壓水平都沒(méi)有看到有所改善。

在次要終點(diǎn)，和對(duì)照組相比，干預(yù)組（包括第二組和第三組）受試者在以下參數(shù)上都獲得了顯著改善，包括體重、腰圍和臀圍、生物阻抗譜的測(cè)量、胰島素抵抗；但是2組干預(yù)組的這些參數(shù)變化類似。

增加運(yùn)動(dòng)的第三組，6個(gè)月后的HDL-C和甘油三酯水平獲得的改善，優(yōu)于其他2組，但是這種優(yōu)勢(shì)在1年后消退。

研究人員還發(fā)現(xiàn)，和干預(yù)組比較，對(duì)照組受試者1年后更有可能增加其他糖尿病藥物——但是，他指出，3組受試者服用的降壓藥數(shù)量類似。

他們還指出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（第三組）增加的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，和基線值低的那些受試者相比，某些參數(shù)基線值高的受試者有額外獲益，這些參數(shù)包括HbA1c水 平（P=0.007）、BMI（P=0.04） 和 胰 島素抵抗（P<0.001）。

在一份評(píng)論中，Andrews說(shuō)，可能有一個(gè)原因可以解釋，為什么增加運(yùn)動(dòng)沒(méi)有給一些患者帶來(lái)額外的好處，因?yàn)檫@些患者“常常在進(jìn)行一種交易。也就是說(shuō)，他們自己覺(jué)得（心中進(jìn)行了交易），去健身房等同于治療了1次。這可能就是增加運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（第三組）受試者的體重沒(méi)有顯著變化的原因所在吧。”

Andrews說(shuō)，這種所謂的交易，男性較女性更常見。

研究人員還指出，第三組出現(xiàn)這樣的結(jié)果，可能強(qiáng)化的力度不夠，或者運(yùn)動(dòng)類型選擇有誤。

“快走無(wú)法很好的量化，”Andrews說(shuō)?！叭绻覀?cè)黾蛹彝サ膲毫Γ赡軙?huì)得到不同的結(jié)果。”

此外，選擇在疾病進(jìn)程中的干預(yù)時(shí)機(jī)可能太早，以至于不能表現(xiàn)出額外的響應(yīng)。

“血糖控制會(huì)隨著時(shí)間的推移而變得更糟，”Andrews在評(píng)論中說(shuō)，“在早期階段，往往是這樣的程序，首先血糖水平迅速改善，然后在一個(gè)水平保持一段時(shí)間（不應(yīng)期）。后來(lái)增加的運(yùn)動(dòng)，也許本來(lái)可以進(jìn)一步改善血糖，但是現(xiàn)在卻正好處于對(duì)刺激不反應(yīng)的不應(yīng)期。”

他們呼吁進(jìn)行進(jìn)一步研究，以明確以下問(wèn)題，即，和單一飲食干預(yù)相比，這些干預(yù)措施（不同類型的運(yùn)動(dòng)、更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)、選擇的干預(yù)時(shí)機(jī)更早或更晚）是否更有優(yōu)勢(shì)。

盡管如此，他們總結(jié)說(shuō)：“支持重新建立糖尿病護(hù)理計(jì)劃，以在糖尿病進(jìn)程早期階段增加飲食管理?！?/p>

Andrews說(shuō)，該研究得結(jié)果可能還提示我們，治療2型糖尿病的策略需要改變一下，飲食干預(yù)是一線治療，“飲食+運(yùn)動(dòng)”干預(yù)是二線治療，如果這兩者干預(yù)措施都失敗，選擇“飲食+運(yùn)動(dòng)+二甲雙胍”進(jìn)行干預(yù)。

評(píng)論家Frank Hu（教授，哈弗醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系）提醒大家，該研究的結(jié)果并不是說(shuō)，增加體育運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病管理沒(méi)有益處。

Hu還認(rèn)為，飲食干預(yù)措施長(zhǎng)期的成本效益，仍需要未來(lái)的研究進(jìn)行評(píng)估。

醫(yī)師評(píng)論

Indira sahajwalla:

飲食干預(yù)是糖尿病管理的一個(gè)組成部分。適當(dāng)?shù)娘嬍齿o導(dǎo)是需要的，而運(yùn)動(dòng)是另一個(gè)治療“支柱”。就評(píng)估效力而言，選擇評(píng)估糖化血紅蛋白來(lái)評(píng)估血糖變化是必須要做的。

Kris in snohomish:

文章提到結(jié)果可能涉及運(yùn)動(dòng)的組成、類型和強(qiáng)度，我認(rèn)為是對(duì)的，因?yàn)榇_實(shí)和這些相關(guān)。另外，文章開頭提到，運(yùn)動(dòng)改善胰島素控制的力度比不上飲食強(qiáng)化干預(yù)，我認(rèn)為這可能有欠考慮。每周至少5天進(jìn)行合適的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)，例如阻力訓(xùn)練，還是比較容易的。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善心血管健康、代謝功能、體重管理、心理健康、提高免疫功能等等。

Sharon levin:

作為一位臨床營(yíng)養(yǎng)師，就我的經(jīng)驗(yàn)而言，無(wú)論是胰島素抵抗還是2型糖尿病患者，都能從飲食干預(yù)中獲益，只要他們的飲食立即“放棄”所有的乳糖、所有的糖類，只留下自由放養(yǎng)的雞肉和豬肉、很多魚肉，停止攝入所有的高碳水化合物和飽和脂肪，少鹽，幾個(gè)橙子和一些蔬菜，少食多餐，蛋白和單不飽和脂肪低碳水化合物飲食，拒絕自來(lái)水，最壞的情況是涼白開，拒絕汽水/冰淇淋，只允許很少的純可可巧克力，還要拒絕咖啡和茶。增加體育鍛煉，例如，行走，游泳，上午和下午用溫水洗澡，減少不良飲食習(xí)慣，不運(yùn)動(dòng)的話會(huì)使胰島素抵抗和糖尿病“蓬勃發(fā)展”。