降低鹽攝入量或增加CVD風(fēng)險？

麗莎

一項新的歐洲研究結(jié)果對“減少鹽攝入量的需要”提出了質(zhì)疑，該研究結(jié)果反駁了通過電腦評估的“減少鹽攝入量對生活質(zhì)量和醫(yī)療成本有利”的結(jié)論。Katarzyna Stolarz（魯汶大學(xué)，比利時）及其同事于2011年5月4日在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（The Journal of the American Medical Association,JAMA）上發(fā)表了該文章。

“我們的研究總體上表明了這樣一個意思，即，限制鹽的攝入量的說法可能有些牽強，”資深研究員Jan A Staessen（魯汶大學(xué)，比利時）在接受醫(yī)療媒體（heartwire）時說，“我們并不是在否定以前的研究結(jié)果，我認(rèn)為限制鈉鹽的攝入量，對高血壓和心衰患者是有意義的，但是幾乎沒有研究結(jié)果顯示，在整體的人口水平減少鹽的攝入量也會產(chǎn)生類似的益處?！?/p>

而最讓人吃驚的是，這項新的研究結(jié)果表明，鈉鹽攝入量偏低和CVD死亡率偏高相關(guān)。而且，這項研究還發(fā)現(xiàn)（為期6.2年），鈉攝入量每增加100 mmol， 收 縮 壓 上 升 1.71 mmHg（P<0.001），鈉鹽的這個增量，Staessen認(rèn)為“非常小”。

由此可見，這些發(fā)現(xiàn)和長期的、大家都認(rèn)同的“限鹽”觀點是矛盾的，倡導(dǎo)“限鹽”觀點的Graham MacGregor博士（瑪麗皇后學(xué)院，倫敦大學(xué)，英國）評論道，“他們已經(jīng)證明，鈉鹽可以使血壓升高，然后他們推斷，鈉鹽的攝入量和事件的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)；但是我想，這個推斷無據(jù)可查，”之后他們并沒有試圖解釋這個所謂的結(jié)論，他說，“在我看來，這個結(jié)論有些偏倚。其他的研究都證明，降低血壓可以使心臟病發(fā)作事件和中風(fēng)事件的發(fā)生率降低?！?/p>

此外，這是一篇“質(zhì)量很差的論文”，而且有“嚴(yán)重的方法論問題”，最讓人大跌眼鏡的是，研究中最低鈉鹽攝入組的尿液收集問題，MacGregor指出，并補充說，“JAMA已經(jīng)發(fā)表了大量的結(jié)果有爭議性的鈉鹽相關(guān)論文，我認(rèn)為，這個研究真的不值得關(guān)注，他們只是想嘩眾取寵。這個方法不錯，但是在我看來，對大家只有壞處。這就好比在說，我們并不認(rèn)為吸煙是有害的，所以我們不應(yīng)該勸導(dǎo)戒煙，”他補充說。

“研究中涉及的證據(jù)被堆砌在一起，”MacGregor評論說，“這并不是說，我們的限鹽信念堅不可摧，如果所涉及的證據(jù)質(zhì)量很好，我們就會改變想法，但是，現(xiàn)在我們?nèi)匀恢С窒摞}，沒有絲毫動搖。在WHO的一次高端會議上，已經(jīng)把限鹽作為倡導(dǎo)禁煙之后的事情來做，因為它很容易做到，具有很高的成本效益?！?/p>

鈉排泄率在最低三分位數(shù)以下的患者，死亡率在50%以上

Staessen說，建議降低鈉鹽攝入量的以往的研究，“都是短期的對照組干預(yù)試驗，其中的一些結(jié)果顯示，在減少鈉鹽攝入的背景下，高血壓患者的血壓降低，血壓正常受試者的血壓小幅下降”，但是，“這些研究結(jié)果卻被外推到整個人口水平?！?/p>

“現(xiàn)在我們假設(shè)，降低鈉鹽的攝入量從長遠來看都會導(dǎo)致血壓降低，但是，據(jù)我們所知，目前還沒有基于人口的縱向研究證實，”據(jù)他及其同事觀察。

他們納入的受試者數(shù)據(jù)來自2項研究（FLEMENGHO和EPOGH），受試者來自的國家包括捷克共和國、意大利、波蘭、俄羅斯以及比利時。這項新的研究，Staessen說，代表“對這個問題的一個綜合評估”，因為它涉及到了5個歐洲人口，并進行了長期隨訪，還審查了許多結(jié)果，包括基線和隨訪期間24小時尿鈉排泄率和BP數(shù)據(jù)，以及高血壓、全因死亡和特定原因死亡的發(fā)生率。

該研究納入的3，681名受試者，基線時無明確CVD，平均隨訪7.9年后發(fā)現(xiàn)，以24小時鈉排泄率三分位數(shù)為切點分為低、中、高排泄率組，低排泄率組（平均107 mmol）有50人死亡，死亡率為4.1%；中排泄率組（平均168 mmol）有24人死亡，死亡率為1.9%；高排泄組（平均260 mmol；P<0.001）有10人死亡，死亡率為0.8%。多變量調(diào)整分析后，CVD死亡率和鈉排泄率的逆相關(guān)關(guān)系仍存在（P= 0.02）。

以上結(jié)果顯示的CVD死亡率，“與其他一些報道的結(jié)果一致，”Staessen及其同事說，但是其中有一點研究設(shè)計受到了嚴(yán)重抨擊，研究人員安排高血壓患者避免高鹽飲食4～5天，就在進行鈉排泄測量之前。“關(guān)于這種情況只是偶然事件，”Staessen向醫(yī)療媒體（heartwire）強調(diào)，并指出，受試者并沒有接受到任何鹽攝入量的指示。

“我們沒有料想到，CVD死亡率和鈉排泄率之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系，是如此強，”他評論道，即使在排除全因死亡后也是如此。

這篇論文“無法破譯”

MacGregor就該研究的方法論問題，對醫(yī)療媒體（heartwire）說，最重要的問題，低鈉鹽排泄組的尿液收集問題（以獲得尿量和肌酐排泄率），是顯而易見的，他說，并指出，“他們鈉鹽排泄率都在最底層。如果低鈉鹽排泄組沒有收集24小時尿液，那么他們的鈉鹽排泄率都偏低，而這些人的依從性可能比較差，進而更有可能發(fā)生不良事件。”

此外，該文章的其他研究方法“幾乎不可能破譯”，他說，“有這么多不同的族裔，并且分析時，不同的參數(shù)選擇不同的分析方法，你開始要瘋了，如果你真想試圖得到什么結(jié)果的話。他們采取的是不同的標(biāo)準(zhǔn)，而且我認(rèn)為，其中一些分析方法還沒有用對?！?/p>

最后，即使這項研究“非常完美，無可挑剔”，包括它對眾多研究的薈萃分析，但對整體結(jié)果而言“不會有任何不同”， MacGregor說，“我們總是會得到一些東西，即使是以錯誤的方式，但是整體的證據(jù)僅僅是被簡單堆砌在一起?！?/p>

對結(jié)果的解釋，但是沒有證據(jù)支持

Staessen等人對結(jié)果（低鈉鹽攝入量與心血管死亡率較高相關(guān)）提出了一個可能的基礎(chǔ)機制，即，鹽攝入量如果足夠低的話，可以降低血壓，也可以增加交感神經(jīng)的活性，降低胰島素敏感性，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，并刺激醛固酮分泌。

MacGregor對以上言論感到難以置信，“我們以前的薈萃分析結(jié)果表明，減少鹽的攝入量，并不增加交感神經(jīng)的活性，腎素的增加也是微不足道的，沒有任何不良影響，也沒有任何生理不適。他們的這種解釋讓我感到吃驚，這種高談闊論永遠不會有文獻依據(jù)。他們的文獻依據(jù)在哪里？”

“大約有7種不同類型的限鹽相關(guān)的證據(jù)，從流行病學(xué)研究到基于人口水平的研究，從基因數(shù)據(jù)到臨床病例研究，”他說，“臨床治療數(shù)據(jù)清楚地表明，鹽攝入量的減少可以降低血壓，在他們的研究中也顯示了這一結(jié)論，”他說。