25例腹股溝絞窄性疝一期修補(bǔ)的體會

姚國勝

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2005～2007年對25例腹股溝絞窄性疝行一期補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)，其中男19例，女6例，65～82歲14人，42～65歲11人，斜疝21例，股疝4例，其中1例 Richter疝。平均嵌頓時(shí)間14.3 h。22例疝內(nèi)容物為小腸，2例為大網(wǎng)膜。13例出現(xiàn)明顯腸壞死。

1.2 修補(bǔ)材料 疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是用合成材料(聚丙烯)制成的疝環(huán)充填物和腹股溝管補(bǔ)片，按常規(guī)法切除疝囊后，將充填物縫合于內(nèi)環(huán)(股環(huán))，補(bǔ)片縫合固定于腹股溝后壁，精索(子宮圓韌帶)的深面。疝修補(bǔ)術(shù)后能早期下床活動(dòng)，但對老年患者、巨大疝和復(fù)發(fā)疝患者，術(shù)后宜臥床1～2周。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)切口與一般腹股溝疝手術(shù)切口相同，術(shù)中吸盡血性滲液，行壞死腸段切除吻合時(shí)保護(hù)切口，吻合后更換無菌手套。疝囊均行高位結(jié)扎，充填補(bǔ)片塞入內(nèi)環(huán)，四周縫合固定于腹橫筋膜。切口清洗后逐一縫合，其中做腸吻合的13例于腹外斜肌腱膜下方置-F16橡膠引流管自外環(huán)處引出接負(fù)壓吸引，局部加壓24 h，24 h引流液＜10 ml時(shí)拔除引流管。其他置皮片引流，2 d后拔除。

2 結(jié)果

25例手術(shù)均取得滿意效果，術(shù)后切口均甲級愈合，成功率100%。住院時(shí)間5～9 d，術(shù)后2例出現(xiàn)引流口仍有少許滲出，2 d后消失。術(shù)后隨訪24月后未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腸管嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷即為絞窄性疝。

絞窄性疝是腹股溝疝中嚴(yán)重的類型，死亡率高。Kirkrman報(bào)告絞窄性疝病死率達(dá)16%［1］，及時(shí)準(zhǔn)確的處理疝內(nèi)容物對于提高治愈率、降低病死率十分重要。本組資料存在以下特點(diǎn):①老年患者較多，65歲以上者14例，占56%。②斜疝、股疝較多，斜疝占84%。男女比例3.17∶1。③平均嵌頓時(shí)間較長，達(dá)14.3 h。④ 平均就診時(shí)間較晚，最晚者為嵌頓后28 h來院。

傳統(tǒng)理論上，對早期的、無腸壞死的嵌頓性疝，一般按常規(guī)行疝修補(bǔ)術(shù)，若有腸壞死、穿孔、疝囊內(nèi)感染者均不宜行疝修補(bǔ)術(shù)，其理由是:①一期手術(shù)容易發(fā)生切口感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。②患者一般情況差，手術(shù)時(shí)間長，易發(fā)生生命危險(xiǎn)。但我們認(rèn)為傳統(tǒng)觀點(diǎn)有以下缺點(diǎn):①兩次手術(shù)，園局部癜痕增生，解剖復(fù)雜，手術(shù)操作困難，修補(bǔ)張力大，增加了疝的復(fù)發(fā)率。②延長了治療時(shí)間。③增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科的聯(lián)合治療，將會使一些傳統(tǒng)意義上的手術(shù)絕禁忌證轉(zhuǎn)為相對化。

由于修補(bǔ)補(bǔ)片為聚丙烯單絲編織，其網(wǎng)孔＞10 um，中性粒細(xì)胞能自由通過，故具有較好的抗感染能力。疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是用合成材料(聚丙烯)制成的疝環(huán)充填物和腹股溝管補(bǔ)片，按常規(guī)法切除疝囊后，將充填物縫合于內(nèi)環(huán)，補(bǔ)片縫合固定于腹股溝后壁，精索的深面。印慨［2］報(bào)道疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝絞窄疝中應(yīng)用作一期修補(bǔ)，臨床效果滿意。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)使用之補(bǔ)片有較強(qiáng)的抗感染能力，且在組織內(nèi)源性纖維蛋白凝膠的作用下幾分鐘就可以與組織粘合，增加了成纖維母細(xì)胞反應(yīng)，使大量的成纖維母細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片內(nèi)，形成纖維板增強(qiáng)了后壁的支持能力，有利于組織愈合［3］。疝修補(bǔ)術(shù)后能早期下床活動(dòng)，但對老年患者、巨大疝和復(fù)發(fā)疝患者，術(shù)后宜臥床1～2周。

絞窄性疝多不主張行一期修補(bǔ)術(shù)。但我院自2005～2007年對25例腹股溝絞窄性疝行一期補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)效果滿意，成功率100%，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率大約1% ～2%［4］。本組病例隨訪均無復(fù)發(fā)，考慮與病例少有關(guān)。

我們認(rèn)為，作為污染而非感染切口使用聚丙烯材料修補(bǔ)是安全的。無張力修補(bǔ)材料的大孔性、單絲性，以及縫合是無張力的，不僅不增加感染機(jī)會。還有可能降低感染率;而經(jīng)典的有張力修補(bǔ)，由于靠較粗的縫線和有張力的縫合，反而會影響局部的血運(yùn)，導(dǎo)致組織抗感染能力下降，增加感染發(fā)生。

目前充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)多將大疝囊變?yōu)樾○弈?，后將疝囊反疝入腹腔，但對于疝頸較小的，反疝效果將較差，可能會將腹外疝轉(zhuǎn)變成腹內(nèi)疝。雖然目前沒有這方面的報(bào)道，與該術(shù)式開展時(shí)間不長，術(shù)后隨訪不到位有關(guān)。因此我主張行疝囊高位結(jié)扎，能完全杜絕腹內(nèi)疝的可能。

我們把適應(yīng)證限定于疝囊未破裂、囊內(nèi)滲液為非膿性、腸管無穿孔的病例。至于適應(yīng)證能否進(jìn)一步擴(kuò)大，尚有待于更深入的臨床觀察及研究。

［1］ 譚延爵.老年腹股溝嵌頓疝54側(cè)分析實(shí)用外科雜志，1989，9(3):133.

［2］ 印慨，鄭成竹，畢建威，等.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用(附17例報(bào)告).中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):87.

［3］ Robbins AW，Rutkow IM.The mesh-plug hernioplasty.Surg Clin Nor Am，1992，72:501.

［4］ Rutnow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report.surgery，1995，117(2):597-598.