胎盤(pán)早剝的診斷和處理

金日

1 定義

胎盤(pán)早剝是指正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

2 發(fā)生率

國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.1%，國(guó)外為0.5%。胎盤(pán)早剝系死產(chǎn)的首要原因，占15%。

3 發(fā)生趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)報(bào)道胎盤(pán)早剝的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。與胎盤(pán)早剝相關(guān)的危險(xiǎn)因素有孕婦高齡，血栓性疾病，胎盤(pán)部位子宮肌瘤，羊水過(guò)多，臍帶過(guò)短，宮腔壓力驟減如胎膜早破(有報(bào)道危險(xiǎn)性升高3倍)，胎盤(pán)后穿刺部位出血，宮內(nèi)死胎史，和孕前低體質(zhì)指數(shù)，胎兒生長(zhǎng)受限，腹部外傷，慢性高血壓或妊娠期高血壓疾病是最常見(jiàn)的相關(guān)因素，前次妊娠的胎盤(pán)早剝史是最重要的預(yù)測(cè)因子，家族史和早孕期子宮動(dòng)脈血流的測(cè)量可以提供有用的信息。既往胎盤(pán)早剝史再次妊娠的處理：胎盤(pán)早剝的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，目前尚無(wú)干預(yù)措施降低這種風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樘ケP(pán)早剝的婦女再次妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在胎肺成熟的情況下，孕婦在34～37周左右終止妊娠，總之，胎盤(pán)早剝病因未明，是多因素共同作用的結(jié)果。胎盤(pán)早剝是可以追溯到孕早期的長(zhǎng)期過(guò)程，因此，如果能在臨床癥狀出現(xiàn)之前預(yù)測(cè)其發(fā)生，具有重要的臨床意義。值得注意的是胎盤(pán)早剝更易受到孕期因素的影響，如吸煙，可卡因，飲酒，多產(chǎn)次(有報(bào)道5次以上妊娠其危險(xiǎn)性并未增加)，可能增加危險(xiǎn)性，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，同時(shí)提醒患者改善孕期不良行為，保障充分的產(chǎn)前檢查，盡可能避免胎盤(pán)早剝的發(fā)生。近來(lái)進(jìn)行了一些生化指標(biāo)的研究，但迄今為止尚無(wú)臨床重要意義。將來(lái)可能使用超聲的多普勒波形進(jìn)行前瞻性研究來(lái)篩查高危孕婦，降低胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝的病因尚不清楚，母兒預(yù)后不良。由于胎盤(pán)早剝和圍產(chǎn)期死亡率之間獨(dú)立相關(guān)，應(yīng)認(rèn)真評(píng)價(jià)這些危險(xiǎn)因素，識(shí)別需要密切監(jiān)護(hù)的妊娠以降低早剝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 臨床表現(xiàn)

中期妊娠產(chǎn)前出血的發(fā)生率為2%～5%，其中胎盤(pán)早剝占近1/4。胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)不一，常見(jiàn)的癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮的壓痛。70% ～80%的病例表現(xiàn)為陰道出血，但出血量和早剝程度并不相關(guān)，如果胎膜早破，可看到血性羊水。疼痛可能是血液滲透至子宮肌層引起的，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，是子宮胎盤(pán)卒中的表現(xiàn)，可能引起子宮收縮力差，造成產(chǎn)后出血，但有報(bào)道子宮胎盤(pán)卒中很少影響宮縮而導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，因而不作為子宮切除的指證。在重型胎盤(pán)早剝，胎兒表現(xiàn)為胎心率的異常甚至胎心消失，應(yīng)迅速采取措施搶救胎兒。需強(qiáng)調(diào)的是胎盤(pán)早剝的癥狀和體征大不相同，例如，在伴有胎兒死亡的隱性早剝病例，無(wú)典型臨床表現(xiàn)只有輕度腹脹或胎動(dòng)消失，但是由于胎盤(pán)的破壞，凝血活酶釋放入血，凝血因子大量消耗，其首發(fā)的臨床表現(xiàn)是凝血功能異常表現(xiàn)(鼻出血等)。此外有孕婦的低血容量性休克，腎臟的損害稍晚，表現(xiàn)為急性少尿和腎衰。

5 輔助檢查

超聲的正確診斷率在15%～25%。超聲對(duì)胎盤(pán)早剝的敏感度、特異度和陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為24%、96%、88%、53%。因此，超聲不能發(fā)現(xiàn)至少一半的胎盤(pán)早剝病例。如果超聲似乎表現(xiàn)為胎盤(pán)早剝圖像，實(shí)際發(fā)生胎盤(pán)早剝的可能性非常大，但也許是正常的”靜脈胡”因而超聲診斷有局限性，必須以臨床為基礎(chǔ)。胎盤(pán)早剝的組織病理學(xué)檢查存在急性和慢性損害，組織學(xué)確診的病例100%存在慢性損害，如胎盤(pán)梗死和蛻膜的血管病變。胎盤(pán)早剝的臨床病理一致性差，對(duì)臨床診斷病例，組織學(xué)確診胎盤(pán)早剝的敏感度和特異度分別為30.2%及100%。用母血清CA125作為胎盤(pán)早剝的標(biāo)志物，這一抗原來(lái)源于蛻膜，診斷敏感度70%，特異性94%。

6 診斷與鑒別診斷

胎盤(pán)早剝的診斷是臨床診斷，如果孕婦出現(xiàn)陰道出血或腹痛，外傷史和其他不能解釋的早產(chǎn)癥狀時(shí)要考慮到胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝分為輕型和重型，重型以隱性出血為主，剝離面積超過(guò)1/3，多見(jiàn)于妊娠期高血壓疾病患者，多具有典型的癥狀和體征，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，腹痛程度與胎盤(pán)剝離面積，內(nèi)出血量成正比;無(wú)陰道出血或少量出現(xiàn)，貧血程度與流血量不成比例，可伴發(fā)失血性休克，DIC等。國(guó)外多分為Ⅰ度(輕型，產(chǎn)后根據(jù)胎盤(pán)后血腫診斷)，Ⅱ度(中間型，有臨床癥狀和胎心率的變化)及Ⅲ度(重型，胎兒多死亡)。胎盤(pán)早剝須與前置胎盤(pán)出血和先兆子宮破裂等相鑒別。

7 并發(fā)癥

①休克。②DIC與凝血功能障礙。③羊水栓塞。④產(chǎn)后出血。⑤急性腎功能衰竭等

8 處理原則

根據(jù)臨床表現(xiàn)、孕周及母兒損害程度決定胎盤(pán)早剝的處理，由于臨床癥狀不一，治療方案應(yīng)個(gè)體化。在胎兒死亡的重型胎盤(pán)早剝病例，由于血容量下降及嚴(yán)重的消耗性凝血障礙，剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)性大，不論孕周如何，寧可選擇陰道分娩。但出血過(guò)多，大量輸血不奏效或其他產(chǎn)科并發(fā)癥阻止陰道分娩者，仍以剖宮產(chǎn)為上策。避免凝血功能進(jìn)一步惡化。另外，要注意子癇前期合并胎盤(pán)早剝的病例，基礎(chǔ)的高血壓能夠掩蓋患者的隱性失血量，患者雖然血壓正常，但已處于血容量不足狀態(tài)。重型胎盤(pán)早剝一旦確診，必須立即終止妊娠，對(duì)足月或近足月胎兒存活病例，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，值得強(qiáng)調(diào)的是，母兒的情況可能隨時(shí)惡化，優(yōu)柔寡斷會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。在并發(fā)有胎心過(guò)緩的重型胎盤(pán)早剝，從做出決定到分娩的20 min或更短的時(shí)間間隔會(huì)大大降低新生兒病率和死亡率。如果胎兒死亡，出血量大，伴發(fā)休克，DIC和腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，回顧性分析96例胎死宮內(nèi)的早剝病例發(fā)現(xiàn)53%伴有并發(fā)癥。處理在于治療基礎(chǔ)疾病本身，娩出胎兒胎盤(pán)，維持有效循環(huán)血量，補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，預(yù)防腎衰等。輕度早剝的早產(chǎn)孕婦可應(yīng)用宮縮抑制劑，可改善其結(jié)局，然而臨床明顯的胎盤(pán)早剝，用宮縮抑制劑是禁忌證。(可能降低胎盤(pán)血供加重病情或耽誤及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重等)

9 圍產(chǎn)兒預(yù)后

積極的產(chǎn)科處理導(dǎo)致更多的早早產(chǎn)新生兒的出生，早早產(chǎn)兒并發(fā)視網(wǎng)膜病變，顱內(nèi)出血，壞死性小腸結(jié)腸炎和支氣管肺發(fā)育不全的風(fēng)險(xiǎn)增加。在32周內(nèi)結(jié)束分娩的胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)新生兒可能受到胎盤(pán)早剝和早產(chǎn)的雙重影響，更易發(fā)生顱內(nèi)出血，呼吸窘迫綜合征以及低Apgar評(píng)分，胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)導(dǎo)致更高比例的生長(zhǎng)受限，神經(jīng)缺陷，畸形，肺部并發(fā)癥和腦癱。由于這些并發(fā)癥是伴隨終身的損害，因此，制定治療方案時(shí)要考慮到相關(guān)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。