剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的早期診斷及超聲引導介入治療

李玉紅

子宮下段剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處妊娠(CSP)又稱為切口部妊娠，是罕見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)生率不斷增加［1］。由于胚胎著床在前次子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，容易發(fā)生難以控制的大出血，甚至子宮破裂，危及患者生命，甚至需要切除子宮來挽救生命，喪失生育功能。但若早期診斷、處理及時，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，早期診斷、及時治療至關重要。現(xiàn)將我院近期收治的38例CSP患者的臨床資料及超聲引導介入治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2010年10月我院共收治CSP患者38例，年齡22～46歲，平均(31.2±5.2)歲。所有患者的剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口，施行剖宮產(chǎn)術后發(fā)生CSP的時間是10月至11年，平均5.3年;孕次2～5次，有兩次剖宮產(chǎn)史8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 38例患者中35例有停經(jīng)史，至就診時停經(jīng)時間35～78 d，平均(47.1±13.2)d。25例患者出現(xiàn)陰道流血，占總數(shù)的65.8%，多為少量陰道流血(少于經(jīng)量)，2例出現(xiàn)大量陰道流血。11例出現(xiàn)輕微下腹脹痛，占總數(shù)的28.9%。

1.3 治療情況 38例患者中32例入院后即行子宮動脈栓塞術(UAE)，而后在超聲監(jiān)護下刮宮，6例為先接受藥流或化療，失敗后行子宮動脈栓塞術并在超聲監(jiān)護下刮宮。

2 結果

2.1 輔助檢查與診斷

2.1.1 血β-HCG水平 38例患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值1623～12305U/L，與正常妊娠相當，與相對應的妊娠周數(shù)基本符合。

2.1.2 超聲檢查 所有患者治療前均行超聲檢查，超聲明確診斷32例，診斷率 84.2%，誤診6例，誤診為早孕、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)及妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。本組38例CSP患者，根據(jù)其超聲表現(xiàn)分為三類。①瘢痕處肌層內孕囊型(13例):孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向宮腔，孕囊附著處肌層缺如或者變薄(厚度0.1～0.7 cm)，CDFI于孕囊周圍未測及血流信號或可測及血流信號。②瘢痕處及宮腔內孕囊型(9例);孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內，下方伸入或者附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄(厚度0.2～0.6 cm)。③包塊型(16例):主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄(厚度0.1～0.5 cm)包塊周邊可測及動脈血流信號。

2.1.3 病理檢查 38例患者清宮術后組織行病理檢查，結果為早期胎盤組織或平滑肌組織伴胎盤床反應。

2.2 治療結果 經(jīng)治療后隨訪血β-HCG均下降明顯，出院后門診隨訪血β-HCG降至正常范圍，超聲隨訪子宮附件回聲正常。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕處妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，此病至今病因不明，多數(shù)學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關，由于術后子宮切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此著床［2］。

CSP的病史特點無特異性，主要為子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血β-HCG升高、有或無無痛性不規(guī)則陰道流血等。目前超聲檢查是診斷CSP首選且最主要的方法，超聲檢查的普及和發(fā)展提高了CSP的早期檢出率，有文章報道陰道超聲檢查的敏感度達86.4%［3］。Jurkovic等認為超聲檢查是診斷CSP的金標準。本資料中，治療前所有患者均經(jīng)超聲檢查，超聲診斷率為84.2%，與文獻報道相符。以往的文獻中CSP的典型超聲表現(xiàn)為:宮腔內及宮頸管內無孕囊，孕囊位于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊之間子宮肌壁薄弱。本研究中的瘢痕處肌層內孕囊型與這種經(jīng)典的CSP表述相同，是超聲較容易診斷的。但是根據(jù)本研究的經(jīng)驗，瘢痕處及宮腔內孕囊型與包塊型的超聲表現(xiàn)不典型，應更加引起重視。包塊型CSP通常是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后形成的，殘留的妊娠如繼續(xù)生長，與周圍的血凝塊形成混合回聲的超聲表現(xiàn)，病灶處還常形成動靜脈瘺，CDFI常于包塊處測及高速低阻的血流頻譜［4］。如果對于此類CSP無充分認識。是比較容易誤診的，如未加干預，同樣會導致大出血或子宮破裂的惡性結局。因此，臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)師均應對此種類型的CSP足夠重視，使患者得到及時恰當?shù)奶幚怼?/p>

CSP的治療關鍵是早診斷，早處理，一經(jīng)確診需立即住院治療。治療目的是殺滅胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能。由于CSP臨床少見，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，治療方法主要有藥物治療、手術治療、UAE及聯(lián)合治療等，其中UAE已經(jīng)被較多地應用。Imber等認為子宮動脈栓塞術創(chuàng)傷小，可有效止血，避免切除子宮。Erin等認為子宮動脈栓塞術是急診止血的有效方法。UAE是近幾年發(fā)展起來的一種新的治療手段，也是目前在緊急大出血情況下快速有效止血的方法之一。超聲引導下，術中可以清楚顯示出血的血管，準確栓塞，可有效、快速止血，成功保留子宮［5］。同時栓塞后清宮術，可減少出血，降低了手術的難度和風險，而且可以多次行清宮術。本資料38例患者中32例入院后即行子宮動脈栓塞術，而后在超聲監(jiān)護下刮宮，6例為先接受藥流或化療，失敗后行子宮動脈栓塞術并在超聲監(jiān)護下刮宮。經(jīng)治療后隨訪血β-HCG均下降明顯，出院后門診隨訪血β-HCG下降至正常范圍，超聲隨訪子宮附件回聲正常。

總之，我們認為CSP必須早期診斷，一經(jīng)確診立即終止妊娠。

CSP的介入治療具有微創(chuàng)、安全、治療成功率高、可保留子宮等優(yōu)點，尤其適用于有生育要求的婦女。

［1］Seow KM，Huang LW，et al.Caesarean scar pregnancy;issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［2］Flystra DL，Pound CT，Miler MG，et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a review.Cesarean scar pregnancy Obstet Gynecol Surv，2002，57(8):537-543.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114(3):253-263.

［4］譚莉，姜玉新.子宮剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠伴胎盤植入的超聲診斷和介入治療.中華超聲影像學雜志，2004，13:828-830.

［5］靳海英，金征字.急診子宮動脈栓塞術治療子宮大出血.中華放射學雜志，2001，35(2):114-115.