956例剖宮產(chǎn)指征分析

江莉 馬艷 常紅梅

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)和某些高危妊娠的重要措施。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，為保障母體健康，提高新生兒成活質(zhì)量，以及由于麻醉和剖宮產(chǎn)技術的改進和抗生素的迅速發(fā)展，近年來剖宮產(chǎn)指征已明顯放寬，但圍產(chǎn)兒死亡率并未明顯下降，而母體并發(fā)癥卻因此增多。剖宮產(chǎn)率逐年上升，越來越引起人們的關注。我院的剖宮產(chǎn)率80年代為15%左右，到90年代增加到28%左右，到2010年高達48%，目前已達56.2%，上升幅度驚人。現(xiàn)將我院2009年1月至2010年12月間956例的剖宮產(chǎn)指征進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至20010年11月間在我院住院剖宮產(chǎn)的孕婦共956例，年齡18～44歲，孕35～43周，初產(chǎn)婦811例，占比為84.83%，經(jīng)產(chǎn)婦145例，占比為15.17%。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法對956例剖宮產(chǎn)指征進行分析。

2 結果

本文956例剖宮產(chǎn)孕婦中頭盆不稱159例，占比為16.63%，胎兒宮內(nèi)窘迫 117例，占比為12.24%，社會因素138例，占比為 14.44%，胎兒臍帶繞頸 111例，占比為11.61%，二次剖宮產(chǎn)98例，占比為10.25%，臀位57例，占比為5.96%，妊娠高血壓綜合征71例，占比為7.43%，巨大兒23例，占比為2.41%，過期妊娠21例，占比為2.20%，持續(xù)性枕后(橫)位31例，占比為3.24%，低置胎盤14例，占比為1.46%，滯產(chǎn)41例，占比為4.29%，羊水過少28例，占比為2.93%，妊娠合并內(nèi)外科并發(fā)癥15例，占比為1.57%，珍貴兒20例，占比為2.09%，其他12例，占比為1.26%。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因 初產(chǎn)婦比例上升，956例剖宮產(chǎn)中初產(chǎn)婦占811例，占84.83%;產(chǎn)前監(jiān)護技術的提高使異常情況得到及時診斷，臍帶纏繞、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫共計256例，占比為26.78%;社會因素剖宮產(chǎn)率明顯上升，占14.44%;醫(yī)務人員的因素，產(chǎn)科是高風險科室，常有糾紛發(fā)生，存在異常情況時認為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)即進行了手術;臀位行剖宮產(chǎn)者增多，在我院對于臀位凡第一胎均以剖宮產(chǎn)為主，高齡初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征更是大大放寬;巨大兒也增多了。

3.2 降低剖宮產(chǎn)率是可能的 終上所述剖宮產(chǎn)率上升主要是由頭盆不稱、胎兒窘迫、社會因素、臍帶繞頸、二次剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、臀位的比例上升，占總數(shù)的78.56%，故能降低此7項指征的比例則剖宮產(chǎn)比例會明顯下降。

3.2.1 頭盆不稱 頭盆不稱159例，其中85%以上為相對頭盆不稱，明顯骨盆狹小或畸形少見，孕婦骨盆正常，但因胎兒偏大或胎頭位置異常，如枕后位、胎頭高直位導致產(chǎn)程延長或無進展，產(chǎn)婦因疼痛哭鬧、不進食致疲乏，而不得不行剖宮產(chǎn)。再者陰道中位產(chǎn)鉗明顯減少而使剖宮產(chǎn)增加。通過醫(yī)務人員陪伴分娩，從心理、精神、體力全面支持，注意營養(yǎng)，分娩鎮(zhèn)痛，有效的試產(chǎn)，試產(chǎn)中適當進行人工破膜，并適時選用，合理使用催產(chǎn)素點滴，使產(chǎn)程進展正常，適當改變產(chǎn)婦的體位，徒手旋轉異常胎頭位置，可使產(chǎn)婦自然分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.2 胎兒宮內(nèi)窘迫 近年來，隨著胎兒監(jiān)測技術的發(fā)展，對胎兒窘迫診斷有了科學依據(jù)。在本院以此為指征做的117例，48例是產(chǎn)程中破膜后發(fā)現(xiàn)羊水Ⅱ°、Ⅲ°糞染而手術的，69例是由產(chǎn)前胎心監(jiān)護異常而診斷的，經(jīng)術后證實的20例，占28.99%，如果臨床上診斷胎兒宮內(nèi)窘迫能慎重些，尤其不要單憑一次胎心監(jiān)護異常即草率決定手術，必須通過臨床仔細觀察監(jiān)測，對多種檢測資料綜合分析，做出準確的診斷，這樣因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的情況可能會減少。

3.2.3 社會因素 這類因素來自于各個方面，我國當前的生育政策主張一對夫妻一個孩子，再次分娩數(shù)大幅減少，高齡初產(chǎn)婦增加，有些產(chǎn)婦對分娩十分恐懼，認為剖宮產(chǎn)安全無痛苦，有些對分娩的要求過高，擔心陰道分娩會對胎兒產(chǎn)生不利，尤其存在不利因素時，擔心陰道分娩失敗再行手術往往拒絕陰道試產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科是高風險科室，為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生往往把握指征不嚴謹，當存在異常情況時，認為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)即進行了手術。減少社會性因素剖宮產(chǎn)，首先必須產(chǎn)前對產(chǎn)婦及家屬做好宣教工作，介紹自然分娩的優(yōu)越性，其次必須加強產(chǎn)科工作者的責任心，提高醫(yī)療水平，對無指征性剖宮產(chǎn)應堅持原則，以降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.4 臍帶繞頸 隨著胎兒監(jiān)護和超聲技術的發(fā)展，臍帶繞頸的產(chǎn)前檢出率明顯提高，彩超高達98%。因臍帶繞頸可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎頭下降阻滯、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，產(chǎn)婦和醫(yī)生往往傾向于剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率明顯增高，本院因B超提示臍帶繞頸而進行剖宮產(chǎn)的已過一半，有資料表明，臍帶繞頸1周的新生兒與對照組相比其評分無明顯差異，對臍帶繞頸2～3周、臍帶過短、臍帶打結的易發(fā)生新生兒窒息。即非所有臍繞頸都給新生兒帶來不良后果。對B超提示臍帶繞頸1周的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可在胎心監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。

3.2.5 二次剖宮產(chǎn) 隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬，手術率的增加，二次剖宮產(chǎn)率乃至三次剖宮產(chǎn)率也隨著增加。因擔心在分娩過程中發(fā)生子宮破裂，往往傾向于再次剖宮產(chǎn)。我院再次剖宮產(chǎn)率高達94.2%(98/104)，5例均因來院宮口已開全，而經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)在現(xiàn)在雖已較安全，但決非盡無危險，特別是常因術后盆腔粘連、血管曲張等因素存在，使再次手術的危險性大為增加。如前次手術為子宮下段剖宮產(chǎn)，術后恢復良好，前次手術并非絕對指征，此次又無新的并發(fā)癥，估計胎兒體重不超過前次或體重約3000 g左右，胎位正常，再孕距離前次手術超過3年者可經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程出現(xiàn)胎兒窘迫或相對頭盆不稱現(xiàn)象或子宮先兆破裂者，改行急診剖宮產(chǎn)。

3.2.6 妊娠高血壓綜合征 20世紀90年代后重度妊高征已成為剖宮產(chǎn)的獨立指征。本院中重度妊高征的剖宮產(chǎn)率為94.67%(71/75)，剖宮產(chǎn)率的提高在控制妊高征病情發(fā)展方面確實起了重大作用，但隨著剖宮產(chǎn)率提高，母親的相對危險性也增大，圍產(chǎn)兒死亡率并未絕對下降。隨著預防控制和治療手段增多，剖宮產(chǎn)兒遠期并發(fā)癥較陰道產(chǎn)兒高，說明隨著先進監(jiān)測手段及搶救技術的提高，中度妊高征患者陰道分娩兒更具有良好的預后。對無產(chǎn)科指征、宮頸條件成熟、胎盤功能良好，又無胎兒宮內(nèi)窘迫者可在嚴密監(jiān)護下陰道分娩，適當采用助產(chǎn)技術，縮短第二產(chǎn)程。

3.2.7 臀位 本院臀位的剖宮產(chǎn)率為95%(57/60)，助產(chǎn)士幾乎無臀位接生的機會。臀先露圍產(chǎn)兒死亡率、窒息率明顯高于頭先露，剖宮產(chǎn)作為降低臀產(chǎn)兒死亡率及窒息率的手段之一，適當放寬指征已被人們所接受。但是如何掌握臀位剖宮產(chǎn)的指征，是當前產(chǎn)科工作者應不斷探討的實際問題，對每例臀先露的分娩方式應按具體條件進行正確的臨床判斷，認真制定處理方案，在分娩過程中不斷重新評價，選擇恰當?shù)姆置浞绞?，以降低剖宮產(chǎn)率。另降低臀位剖宮產(chǎn)率應首先降低臀位發(fā)生率，加強臀位孕期管理，使得孕婦掌握有關預防臀位的知識，按新外倒轉術操作規(guī)程進行外倒轉術，以降低臀位發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)率升高是當今產(chǎn)科領域中的一個新趨勢，不能過高估計剖宮產(chǎn)的作用，剖宮產(chǎn)不是降低圍產(chǎn)兒死亡率的主要手段，近代圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展提高了剖宮產(chǎn)手術的安全性，但其并發(fā)癥遠比陰道分娩為高，只有正確掌握剖宮產(chǎn)指征和時機才能降低剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率，使剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科領域中發(fā)揮應有的作用，加強圍生期保健，做好產(chǎn)時胎兒監(jiān)護，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，增加醫(yī)務人員的責任心，提高醫(yī)療水平，可有效的降低剖宮產(chǎn)率。