小兒重型顱腦損傷的特點(diǎn)與急診搶救

胡宗實(shí) 張征軍 覃顏

小兒重型顱腦損傷臨床較常見，但因其解剖、生理、病理生理等的特殊性，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如何對其急救已成為急診科工作的重要課題。我院自2002年8月至2010年8月共救治48例小兒重型顱腦損傷患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男28例，女20例，年齡2個(gè)月至3歲18例，4～6歲16例，7～12歲14例。致傷原因:墜落傷24例，車禍傷16例，打擊傷6例，火器傷2例。從受傷至入院時(shí)間20～180 min，平均42 min。臨床癥狀和體征:入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分18例，6～8分30例，嘔吐36，癲癇發(fā)作15例，雙側(cè)瞳孔散大2例，一側(cè)瞳孔散大4例。損傷類型:腦挫裂傷15例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫10例，多發(fā)性血腫5例，顱骨骨折16例，原發(fā)性腦干損傷2例。合并血?dú)庑?例，脾破裂2例，四肢骨折8例。

1.2 急救方法 ①解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢:患兒入院后立即清除口腔、鼻道和氣管內(nèi)的異物，防止誤吸和窒息，對有舌根后墜者用舌鉗將舌體拉出，如上述措施仍不能保持呼吸道通暢時(shí)，即行氣管內(nèi)插管，并予吸氧，必要時(shí)用簡易呼吸器輔助呼吸。②維持血液循環(huán)穩(wěn)定:迅速建立1～2條靜脈通道，如淺表靜脈穿刺困難時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行靜脈切開或深靜脈穿刺置管，并按病情要求維持血液循環(huán)穩(wěn)定。③同時(shí)建立血壓、脈搏、血氧飽和度及心電監(jiān)測，采血進(jìn)行常規(guī)、生化、血?dú)獾葯z查及配血，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管等。④對明顯有外出血或骨折者立即進(jìn)行包扎止血或用支具外固定;有腦疝并血循環(huán)穩(wěn)定者用20%甘露醇5 ml/kg靜脈滴注脫水降顱壓;有張力性氣胸者或血?dú)庑赜绊懞粑δ苷咝行厍婚]式引流。⑤根據(jù)病情需要做床邊B超、X線、CT等輔助檢查。⑥根據(jù)病情，需緊急手術(shù)者直接送手術(shù)室由?？漆t(yī)生手術(shù)治療，術(shù)后和未手術(shù)者均送神經(jīng)外科重癥病房進(jìn)一步搶救。

2 結(jié)果

送手術(shù)室手術(shù)20例(其中開顱手術(shù)16例，前囟穿刺置管引流血腫2例，脾切除2例)，非手術(shù)治療26例。按GOS預(yù)后評(píng)分:恢復(fù)良好30例(62.50%)，中殘8例(16.67%)，重殘4例(8.33%)，植物生存 2例(4.17%)，死亡 4例(8.33%)，其中2例雙側(cè)瞳孔散大患兒在急診科搶救無效死亡，2例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 小兒重型顱腦損傷臨床特點(diǎn) 由于小兒有不同于成年人的顱腦解剖、生理及病理生理特點(diǎn)，使其重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)也不同于成年人，主要表現(xiàn)為。①生命體征紊亂明顯:小兒腦皮質(zhì)功能處于發(fā)育階段，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不健全，體溫中樞對損傷的反應(yīng)敏感，呼吸中樞功能脆弱，所以顱腦損傷后患兒常常出現(xiàn)如高熱或體溫不升、嗜睡、脈搏加快、頻繁嘔吐、低血氧、呼吸功能紊亂等生命體征紊亂，且起伏大、變化快、病情可急劇惡化，有顱內(nèi)血腫者表現(xiàn)更為明顯。②易出現(xiàn)失血性休克:小兒血容量較成人少，頭部血容量占全身比例大，在發(fā)生開放性顱腦損傷、巨大帽狀腱膜下血腫、顱內(nèi)出血時(shí)，常常可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生血容量減少而休克的現(xiàn)象，合并胸腹損傷及骨折出血者可出現(xiàn)嚴(yán)重休克。③易發(fā)生硬膜下血腫:其原因是小兒顱內(nèi)血管，特別是靜脈和靜脈竇較為脆弱，頭部外傷時(shí)使頭顱變形易撕斷靜脈或損傷靜脈竇而形成硬膜下血腫，若治療不及時(shí)可影響腦發(fā)育[1-3]。④癲癇發(fā)生率高:本組有15例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其原因可能為小兒大腦皮層功能不穩(wěn)定，腦皮層抑制能力差，興奮容易擴(kuò)散而發(fā)生癲癇。⑤多伴顱骨骨折，若致傷外力較小且局限，常形成凹陷性骨折，致傷外力較大時(shí)可造成粉碎性骨折或顱縫分離。對沖性顱內(nèi)血腫發(fā)生率低。⑥預(yù)后較成人好:小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，尚未成熟，其代償能力和修復(fù)能力較強(qiáng)，對顱腦損傷的承受力較大[4]，同時(shí)，兒童處于生長發(fā)育階段，較少有其他疾病，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此若治療及時(shí)得當(dāng)，度過急性期，多數(shù)恢復(fù)較快，預(yù)后好。本組恢復(fù)良好30例(62.50%)，死亡4例(8.33%)明顯優(yōu)于成年患者。

3.2 小兒重型顱腦損傷的急救原則

3.2.1 迅速、準(zhǔn)確、全面評(píng)估傷情，及時(shí)處理危及生命的損傷?；純喝朐汉罅⒓从肎CS評(píng)分法簡單判斷傷情程度，同時(shí)扼要檢查其他部位有無損傷，并及時(shí)處理危及患兒生命的損傷。如開放氣道、張力性氣胸迅速減壓排氣;多根多處肋骨骨折引起的反常呼吸用紗墊壓迫包扎糾正反常呼吸;開放性氣胸立即轉(zhuǎn)為閉合性;活動(dòng)性出血予包扎止血等。

3.2.2 保持呼吸道通暢:小兒氣道小，容易發(fā)生阻塞，入院后應(yīng)立即清除口腔、鼻道和氣管內(nèi)的異物，防止誤吸和窒息，如不能保持呼吸道通暢時(shí)應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，同時(shí)予吸氧，必要時(shí)用簡易呼吸器輔助呼吸。

3.2.3 維持血液循環(huán)穩(wěn)定:根據(jù)患兒易出現(xiàn)生命體征紊亂和失血性休克的臨床特點(diǎn)，必須建立至少一條通暢的靜脈通道，如患兒淺靜脈穿刺困難時(shí)應(yīng)果斷進(jìn)行靜脈切開或深靜脈穿刺置管維持血液循環(huán)穩(wěn)定。

3.2.4 有癲癇發(fā)作的患兒應(yīng)用地西泮靜脈注射或苯巴比妥肌內(nèi)注射控制癲癇發(fā)作。

3.2.5 對于單純重型顱腦損傷的患兒，應(yīng)早期積極應(yīng)用脫水利尿藥物脫水降低顱內(nèi)壓，減少或延緩腦疝的發(fā)生率，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。對合并明顯失血及休克者應(yīng)首先抗休克治療，血壓正常穩(wěn)定后再脫水降顱壓。

3.2.6 建立規(guī)范的急救程序，樹立創(chuàng)傷救治“黃金1 h”的時(shí)間觀念?；純喝朐汉蟀醇本确椒⒓捶置氡貭?，合理分工，邊搶救邊檢查邊會(huì)診，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，減少急診搶救時(shí)間，盡早進(jìn)行確定性手術(shù)治療。本組除2例在急診科死亡外，46例患兒均在60 min內(nèi)送入手術(shù)室或神經(jīng)外科重癥病房，有效地提高了搶救成功率，降低了致殘率和死亡率。

[1]章翔，費(fèi)舟.重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗(yàn)學(xué).中華神經(jīng)外科雜志，2003，2(3):204-205.

[2]李堯，林時(shí)松，林經(jīng)標(biāo)，等.嬰幼兒硬膜下血腫診治體會(huì).中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(1):76-77.

[3]姚紅新，趙繼宗.小兒創(chuàng)傷硬膜下積液的臨床診斷和治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3(2):151-152.

[4]楊振九，楊佳勇，馮承宣，等.特重型顱腦損傷的救治總結(jié).中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(1):22-24.