雙源CT對壁冠狀動脈的診斷價值

魏東波

壁冠狀動脈是一種冠狀動脈先天性解剖變異，通常冠狀動脈走行于心外膜的脂肪組織中，有時冠狀動脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，這段血管稱為壁冠狀動脈，覆蓋于這段冠狀動脈上的心肌束稱為心肌橋。在臨床上，心肌橋與心肌缺血的關(guān)系已經(jīng)充分肯定，因此對其早期診斷具有重要臨床意義，本文探討雙源CT冠狀動脈成像在診斷心肌橋壁冠狀動脈中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2011年2月，我院應(yīng)用雙源CT對424例臨床懷疑或確診冠心病的患者進行了冠狀動脈成像檢查，男219例，女105例，年齡43～76歲，平均59.5歲，所有患者有胸悶、胸痛等臨床癥狀?；颊哽o息心率48～110次/min，平均(83 ±6)次/min，竇性心律。

1.2 掃描技術(shù) 掃描前囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，掃描前2 min舌下含化硝酸甘油1片(0.5 mg)以擴張冠狀動脈。采用西門子雙源CT進行掃描，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)(設(shè)在升主動脈根部)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值(100 hU)再延遲6 s后掃描自動開始。對比劑應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的歐乃派克350 mg I/ml，應(yīng)用雙筒高壓注射器以5 ml/s流率、總量約75 ml，經(jīng)肘前靜脈注射，隨后同樣流率注射生理鹽水40 ml。掃描螺距0.2～0.43，探測器準(zhǔn)直為32 mm×0.6 mm，層面采集厚度為64 mm×0.6 mm，掃描范圍自氣管分叉掃至膈肌水平，時間約為6～8 s。

2 結(jié)果

424患者發(fā)現(xiàn)52例63段壁冠狀動脈，發(fā)生率12.3%，其中LAD發(fā)生50例，右冠2例，回旋支11例，其CT表現(xiàn):冠狀動脈部分或完全走行于淺表心肌內(nèi)，應(yīng)用MPR及切線位CPR可以清晰地顯示壁冠狀動脈的深度及長度。

3 討論

正常左右冠狀動脈主干及其分支血管近段走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。當(dāng)部分冠狀動脈走行于心肌內(nèi)時就形成壁冠狀動脈，覆蓋于其上方的心肌束稱為心肌橋，多為心室肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動脈。

通常人們認(rèn)為壁冠狀動脈屬于良性的冠狀動脈正常變異。關(guān)于它的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道差異較大，其中尸檢發(fā)現(xiàn)率為5.4%～85.7%。冠狀動脈造影的檢出率為0.5%～16%。壁冠狀動脈多發(fā)生在左前降支(以左前降支近、中1/3交界處最常見)，也可發(fā)生在對角支、鈍緣支、左回旋支或后降支等。壁冠狀動脈長度為2～50 mm，肌橋厚度為1～5 mm。也有文獻(xiàn)報道，心肌橋既可以是先天的，也可以是后天獲得的。

壁冠狀動脈分為淺表型和深層型。淺表型的壁冠狀動脈覆蓋其上的心肌呈斜行跨過冠狀動脈走向心尖，深層的壁冠狀動脈覆蓋其上面的心肌呈螺旋形纏繞血管，或者與動脈外膜關(guān)系過于密切，深層的壁冠狀動脈由于血管與心肌關(guān)系密切，心肌的收縮與舒張對管壁影響較大，往往引起臨床癥狀。

心肌橋的特點是對壁冠狀動脈收縮期的擠壓。在心室收縮期，心肌橋可導(dǎo)致壁冠狀動脈管腔狹窄(狹窄程度可＞50%)，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注，而在心室舒張期，壁冠狀動脈管腔可以回復(fù)正常。文獻(xiàn)報道，心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血(心電圖改變和心絞痛)、心肌梗死或猝死，可能是由于壁冠狀動脈在心室收縮期扭曲，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集和隨后的血栓形成所致[1]。臨床上，心肌橋與心肌缺血的關(guān)系已經(jīng)得到充分肯定，心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫不單純位于心臟收縮期。研究表明，正常冠狀動脈的最小、最大截面積分別出現(xiàn)在收縮期和舒張早期，而心肌橋累及的壁冠狀動脈最小截面積出現(xiàn)在收縮末期至舒張早期，所以心肌橋?qū)跔顒用}的影響可一直延續(xù)到舒張早、中期。許多患者可長期無癥狀，也有不少患者有心肌缺血表現(xiàn)，特別是勞累、運動、情緒激動時，心肌缺血癥狀加重，可導(dǎo)致心絞痛等急性癥狀，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)心肌橋厚度＞2.3 mm時應(yīng)考慮為深在型心肌橋。目前公認(rèn)的檢測心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影，診斷標(biāo)準(zhǔn)是觀察到典型的“擠牛奶效應(yīng)”，還可觀察到上下跳躍征像，但并非所有的心肌橋都可通過冠狀動脈造影檢出，這與心肌橋的長度、寬度、與相應(yīng)壁冠狀動脈的位置關(guān)系、冠狀動脈周圍組織情況、血管擴張劑和收縮劑的應(yīng)用、造影技術(shù)、投照體位及觀察者的經(jīng)驗等諸多因素有關(guān)。由于冠狀動脈充盈對比劑后與心肌的CT密度差別較大，兩者在CT圖像上很容易區(qū)分。因此CT可以直接顯示冠狀動脈和心肌的解剖關(guān)系，對心肌橋壁冠狀動脈的檢出得以大幅度提高。與常規(guī)冠狀動脈造影相比能更敏感而可靠的診斷心肌橋。

雙源CT使用兩套X線球管和兩套探測器來采集圖像，機架旋轉(zhuǎn)時間為0.33 s，其時間分辨率為82.5 ms，空間分辨率是0.4 mm，這樣在進行冠狀動脈成像時不需要控制心率就可以得到清晰準(zhǔn)確的圖像。雙源CT雖然使用兩套X線球管系統(tǒng)，但其在心臟CT掃描中的放射劑量卻只有常規(guī)CT的50%。它可以根據(jù)心率的快慢自動選擇最快的掃描速度，相應(yīng)減少了曝光時間，也就是心率越高，心臟成像所需的時間越短，所需劑量越少[2]。因此，使得雙源CT進入了常規(guī)的臨床應(yīng)用中。雙源CT能較冠狀動脈造影更多、更準(zhǔn)確地檢測心肌橋的存在[3]。

雙源CT橫斷面圖像和三維容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等后處理技術(shù)相結(jié)合能較好地顯示心肌橋和壁冠狀動脈，VR屬于三維成像，可直接發(fā)現(xiàn)冠狀動脈突然消失，進入心肌走行后又鉆出心肌表面;MIP受運動偽影的影響小，易于判定冠狀動脈與心肌的關(guān)系;CPR不僅可以顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關(guān)系，還可以顯示壁冠狀動脈的情況，如病變部位、程度和范圍等，有助于壁冠狀動脈長度和心肌橋厚度的評價。我們在臨床工作中應(yīng)注意觀察心肌橋的位置、數(shù)量、深度和長度，并對其臨床癥狀及可能的并發(fā)癥進行危險評估，另外應(yīng)該注意有無其他冠狀動脈病變，不能簡單的將患者癥狀歸結(jié)為心肌橋，而應(yīng)進行綜合分析[4]。

總之，雙源CT冠狀動脈成像是一種無創(chuàng)性的檢查手段，方便易行，可以準(zhǔn)確的診斷壁冠狀動脈，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:741.

[2]曲岷.雙源螺旋CT在心臟冠狀動脈成像中的應(yīng)用研究.實用醫(yī)技雜志，2007，14(3):292-293.

[3]張龍江，盧廣明，黃偉，等.心肌橋的雙源CT四維電影顯示與常規(guī)冠狀動脈造影的對照分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(11):1654-1658.

[4]劉垚，陳宏偉，錢萍艷，等.雙源CT冠狀動脈成像診斷壁冠狀動脈的臨床價值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(5):519-521.