耳內(nèi)鏡下一期完壁式鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎80例療效分析

雷明 王東紅

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)，為中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常合并慢性乳突炎存在，為耳鼻喉科常見病[1]。以耳內(nèi)長期或間歇流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要特點，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥而危及患者生命[2]。膽脂瘤型中耳炎屬于慢性化膿性中耳炎中的一種，膽脂瘤為中耳脫落的上皮堆積而成，可向四周擴(kuò)張，造成鄰近骨質(zhì)破壞。當(dāng)損及神經(jīng)時可造成面神經(jīng)麻痹，向顱內(nèi)擴(kuò)張會可形成腦膿腫等嚴(yán)重威脅患者生命安全的并發(fā)癥。一經(jīng)確診，必須行手術(shù)治療。以完壁式鼓室成形術(shù)和開放式鼓室成形術(shù)為常見術(shù)式。一般采用肉眼下施行乳突根治術(shù)，往往難以清除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)，易損傷面神經(jīng)等，鼓膜修補(bǔ)及聽骨鏈重建成功率不高。本研究選擇我院2005年7月至2010年10月收治的80例膽脂瘤型中耳炎患者，采取耳內(nèi)鏡下一期完壁式鼓室成形術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):膽脂瘤型中耳炎患者，病變累及上鼓室、鼓竇、乳突，中、下鼓室未見不可逆性病變，咽鼓管功能無異常，未見顱內(nèi)、顱外并發(fā)生出現(xiàn)。本組80例患者，均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男42例，女38例;年齡16～63歲，平均37.4歲;病史1～31年，平均7.6年;均為膽脂瘤型中耳炎患者，耳部流膿75例，鼓膜穿孔8例，聽力下降80例，耳痛5例，耳鳴74例。術(shù)前顳骨CT提示膽脂瘤中耳炎伴聽骨鏈損傷，乳突氣化差，呈硬化型或板障型。全部患者術(shù)前均行常規(guī)純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)檢查。囑患者常規(guī)使用抗生素滴耳液控制感染，干耳1月后行手術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考張連山主編的《耳鼻咽喉科學(xué)》[2]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動。根據(jù)膽脂瘤型中耳炎耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿量不等，有特殊惡臭等臨床特點及實驗室輔助檢查確診。

1.3 治療方法 參考肖勇[3]等的方法進(jìn)行，略有改動，采用耳內(nèi)鏡下一期完壁式鼓室成形術(shù)治療。采用局麻或全麻進(jìn)行，取2.0 cm×2.0 cm的顳肌筋膜備用。耳后做切口，作一蒂在前側(cè)的肌骨膜瓣并牽引向前，暴露分離乳突骨皮質(zhì)及顴弓根，做乳突根治入路，開放鼓竇及乳突，行乳突輪廓化。從乳突側(cè)盡量磨薄外耳道后壁的骨質(zhì)，但不磨透。然后開放上鼓室，根據(jù)患者病變情況決定是否取出砧骨，經(jīng)鼓室及乳突同時清除病灶，溝通上、中鼓室通道，清除該處病變。然后用抗生素反復(fù)沖洗術(shù)腔，并用激素浸泡，依據(jù)聽骨損傷情況采取不同的聽骨鏈重建方式:聽骨鏈中斷由膽脂瘤破壞引起，選用聽骨贗復(fù)物(TORP)或部分聽骨贗復(fù)物(PORP)重建聽骨鏈，其余選用塑形后自體砧骨或錘骨頭重建聽骨鏈。用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，耳后肌骨膜瓣乳突側(cè)貼附于外耳道上后壁，浸有潑尼松龍的明膠海綿及抗生素紗條于耳道內(nèi)填塞，然后縫合耳后皮膚切口，最后加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素10 d，更換耳部敷料1次/d，術(shù)后2周去除外耳道填塞紗條，75%的酒精棉球置于外耳道口，更換1次/d。定期到醫(yī)院復(fù)診至創(chuàng)面愈合。有愈合不佳、黏膜病變嚴(yán)重、肉芽組織廣泛上皮化等情況轉(zhuǎn)二期鼓室成形或開放式手術(shù)。

1.4 觀察方法 術(shù)后常規(guī)隨訪2年，評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，純音平均聽閾、平均氣骨導(dǎo)差、聽力重建成功率(氣骨導(dǎo)差＜20 dB的患者所占比例)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組80例患者術(shù)后常規(guī)隨訪2年中，未見鼓膜內(nèi)陷袋形成及膽脂瘤復(fù)發(fā)者，術(shù)后75例術(shù)側(cè)干耳，干耳率93.4%。術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾(55.1±7.3)dB，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾(40.1±7.6)dB，術(shù)后聽閾降低(15.0±2.7)dB。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差(30.3±5.2)dB，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差(22.1±6.4)dB。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后患者聽力500～2000 Hz，聽力提高15～25 Hz。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

既往臨床多采用開放式乳突根治并鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，但這種術(shù)式因術(shù)后殘留較大的乳突腔及較淺的新鼓室而存在諸多弊端。①術(shù)后殘留乳突腔較大，需終生定期清理痂皮，以防膽脂瘤復(fù)發(fā)及感染的發(fā)生。②新鼓室較淺，聽力無法恢復(fù)至正常水平。③外耳道與乳突腔形成的腔較大，經(jīng)外耳道傳入的聲波擴(kuò)散，導(dǎo)致患者聽力無法恢復(fù)至正常水平。因此，乳突根治術(shù)因僅在破壞范圍極為廣泛的膽脂瘤型中耳炎合并感音神經(jīng)性聾和(或)某些顱內(nèi)、外并發(fā)癥及咽鼓管功能無法恢復(fù)的患者。

完壁式一期鼓室成形術(shù)，術(shù)后保留了生理性中耳腔及外耳道結(jié)構(gòu)，在清除病灶的同時，也顯著提高了患者聽力水平。具有以下優(yōu)點。①術(shù)后愈合快，干耳率高，外耳道皮膚自凈功能正常。②外耳道后壁完整，無開放的乳突術(shù)腔，可形成乳突“再氣化”及通氣鼓室，更接近于正常鼓室的傳音結(jié)構(gòu)。③無開放式乳突根治并鼓室成形術(shù)所引起的溫度、氣流變化刺激半規(guī)管而導(dǎo)致的眩暈、破壞性大、術(shù)后鼓室狹小、乳突腔堆積上皮脫落物等缺點。④患者外耳道感染機(jī)率顯著降低。

本組研究結(jié)果表明，采用耳內(nèi)鏡下一期完壁式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，可徹底清除病變，患者術(shù)后恢復(fù)良好，聽力改善佳，克服了開放術(shù)式的弊端，獲得滿意的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:243.

[2]張連山.耳鼻咽喉科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:623.

[3]肖勇，劉泗，王躍武.完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的療效.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49(2):126-127.