PVA顆粒栓塞脾臟紅髓小動(dòng)脈治療脾亢的臨床研究

王曉良

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年6月以來(lái)，我院收治肝癌合并脾亢11例，乙肝合并脾亢5例，丙肝合并脾亢4例，原發(fā)性血小板減少性紫癲合并脾亢1例，男13例，女8例，年齡29～65歲，病程l～13年，16例患者有不同程度的出血傾向(如牙齦出血、皮下出血點(diǎn)、月經(jīng)量增多等)，其中3例伴有十二指腸球部潰瘍。21例患者術(shù)前白細(xì)胞的平均值為2.8×109/L，紅細(xì)胞的平均值為3.22×1012/L，血小板的平均值為56.6×109/L，其中8例行2次以上牌動(dòng)脈部分栓塞術(shù)，隨訪時(shí)間為0.5～1.5年。

1.2 治療方法 采用Seldinger氏法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入5F-6F脾管、肝管或交換4F的Cobra導(dǎo)管，行脾動(dòng)脈選擇性血管造影，了解脾臟大小及血管分布情況確定栓塞范圍，巨脾者因超選擇性插管困難，采用分次栓塞。栓塞材料為PVA顆粒、無(wú)水乙醇及明膠海綿。先注入1/3～1/5瓶300～500 μm的PVA顆粒混合2 ml的無(wú)水乙醇，再注入慶大霉素16萬(wàn)U浸泡的約1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿20～50粒。其中1例注入80粒，根據(jù)脾臟大小將栓塞面積控制在20% ～60%之間，并注入對(duì)比劑行DSA攝片造影觀察范圍。

2 結(jié)果

21例患者術(shù)前白細(xì)胞的平均值為2.80×109/L，紅細(xì)胞的平均值為3.22×1012/L，血小板的平均值為56.6×109/L，術(shù)后1個(gè)月的平均值分別為 WBC 6.25×109/L，RBC 3.32×1012/L，PLT 132.6×109/L，術(shù)后半年的平均值分別為 WBC 5.30×109/L，RBC 3.38×1012/L，PLT 102.6×109/L，21例中1例出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療治愈出院。術(shù)后半個(gè)月至1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)低熱5例，中度發(fā)熱2例，持續(xù)高熱1例，發(fā)熱以午后明顯為其特點(diǎn)。體溫?zé)o變化2例(脾栓塞程度不足20%)術(shù)后半個(gè)月或1個(gè)月B超復(fù)查，脾臟中下葉外周呈現(xiàn)均勻低回聲。CT復(fù)查脾臟均有所縮小，壞死區(qū)呈現(xiàn)均勻低密度。

3 討論

各種病因伴有脾亢的患者往往由于脾亢所致的外周血細(xì)胞明顯下降，導(dǎo)致原發(fā)疾病的進(jìn)一步惡化或難以控制。以往采用外科切牌來(lái)治療脾亢，常常造成機(jī)體免疫機(jī)能低下，容易并發(fā)感染和出血。而脾亢通過(guò)脾動(dòng)脈部分栓塞，使脾部分實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血梗死，使之失去破壞血細(xì)胞和過(guò)度儲(chǔ)存血細(xì)胞的功能，從而達(dá)到與外科切脾的相同作用，并且保留了部分脾臟組織及其免疫功能，尤其是對(duì)那些不能耐受手術(shù)切除或不愿切脾的患者而言，實(shí)為一種較為安全有效的方法。

脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)不僅能抑制脾亢，而且還能通過(guò)提高白細(xì)胞數(shù)量增強(qiáng)患者的免疫功能，同時(shí)使相當(dāng)一部分的肝癌患者更有利于肝動(dòng)脈插管化療和栓塞。但是在脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)中也要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

3.1 脾動(dòng)脈栓塞劑的應(yīng)用 以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，脾栓塞大多采用明膠海綿做為中效栓塞劑，但明膠海綿很難到達(dá)脾臟紅髓小動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)不到對(duì)功能區(qū)脾實(shí)質(zhì)的栓塞目的。我們選用PVA顆粒加無(wú)水乙醇再加明膠海綿進(jìn)行栓塞，達(dá)到了脾臟紅髓區(qū)及脾段栓塞的目的，并取得了顯著療效。席嘉元等[1]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用真絲線段可以漂流至脾臟的5～6級(jí)分支小動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到脾臟紅髓區(qū)的栓塞目的。而PVA顆粒與真絲線段相比，體積更小，更易進(jìn)入脾臟的微細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)，并且PVA顆粒是永久性栓塞劑，不被組織吸收。同時(shí)應(yīng)用無(wú)水乙醇使末梢小動(dòng)脈內(nèi)皮受損而閉合，組織凝固，栓塞更徹底，且無(wú)水乙醇本身有直接的殺菌作用，栓塞后，局部細(xì)菌不易繁殖，容易機(jī)化，并發(fā)癥少。另外，我們根據(jù)梅雀林等部分性脾栓塞術(shù)的質(zhì)量控制，來(lái)確定明膠海綿顆粒的粒數(shù)，一般為20～50粒，進(jìn)一步鞏固栓塞的徹底性，達(dá)到治療的目的。

3.2 脾栓塞術(shù)后穿刺部位的處理 對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位要徹底壓迫止血并加以包扎，禁屈穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)24 h，并使用有效的抗生素一周或兩周以上，預(yù)防感染和減輕術(shù)后并發(fā)癥，連續(xù)觀察血象變化。

3.3 脾栓塞面積的控制 梅雀林等[2]認(rèn)為栓塞面積最好控制在50%～70%。栓塞面積過(guò)小不能使血細(xì)胞減少得到明顯改善，栓塞面積過(guò)大，又易造成脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，如需要大面積栓塞，可采取階段性部分性栓塞，以保證減少脾膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。部分學(xué)者對(duì)脾栓后血象的變化進(jìn)行了觀察，Umehare[3]報(bào)導(dǎo)血小板在脾栓后3周達(dá)到峰值，然后逐步下降。Miyayama「4]報(bào)道脾臟栓塞面積達(dá)60%后，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板能在2年內(nèi)維持高水平。我們的體會(huì)是栓塞面積控制在20%～60%，采取分次栓塞，每次栓塞的面積以20%為宜。栓塞面積由20%逐漸達(dá)到60%。栓塞間隔時(shí)間為3個(gè)月或半年。

3.4 栓塞術(shù)后并發(fā)癥的處理 ①脾栓術(shù)后發(fā)熱、腹痛的處理:發(fā)熱為機(jī)體的一種正常免疫反應(yīng)，為脾栓塞后梗死區(qū)的炎性細(xì)胞釋放至熱物質(zhì)所致，一般對(duì)癥處理即可。而腹痛則與脾栓后梗死區(qū)急性水腫刺激脾包膜，使之緊張有關(guān)，只要采取有效的止痛治療，患者疼痛能在3～10 d緩解。如脾區(qū)劇烈疼痛時(shí)，可用腹帶包纏固定，以減輕呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)脾包膜的刺激。②對(duì)肺炎、肺不張、胸腔積液及隔麻痹的處理:有效的抗生素治療是非常必要的。③膿腫的處理:此為脾栓后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為細(xì)菌感染所致，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染治療，一旦發(fā)生脾膿腫，則需要積極處理，必要時(shí)可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脾膿腫引流術(shù)。④誤栓:導(dǎo)管前端位置過(guò)近或注入的壓力過(guò)大，栓塞劑返流誤栓胃、胰的動(dòng)脈，嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性胰腺炎。雖然目前尚無(wú)此類報(bào)導(dǎo)，但導(dǎo)管頭端還是越過(guò)胰背動(dòng)脈為好。

應(yīng)用PVA顆粒栓塞部分脾動(dòng)脈，使患者免除手術(shù)切脾的麻煩，可有效地緩解脾功能亢進(jìn)，保留免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療脾亢的有效手段。

[1]席嘉元，翟凌云，呂梁，等.真絲線段栓塞脾臟紅髓小動(dòng)脈治療脾功能亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)研究.中華放射學(xué)雜志，1996，30(1):781-783.

[2]梅雀林，李彥豪，陳勇，等.部分性脾栓塞的質(zhì)量控制.中華放射學(xué)雜志，1998，32(11):776-779.

[3]Umehara MT，Wtanabe Al.Evaluation of splenic artery embolizaion for portal hypertention， Jpn J Gastroenterol Surg，1986，19:1639-1645.

[4]Miyaymna S，Matsui O，Kadoya M，et al.Long term effects of partial Splenic emboization for hypersplenism.Jpn J Clm Radial，1989，34:893-898.