氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉在小兒下肢手術(shù)中的麻醉效果

陳茹 徐?；?/p>

小兒硬膜外麻醉具有止痛完善，肌松滿意的優(yōu)點(diǎn)，而小兒又具有不易合作的特點(diǎn)。在硬膜外麻醉的操作過(guò)程中及術(shù)中常需輔助鎮(zhèn)靜藥或全麻藥。作者觀察于2010年2月至2011年4月在一汽總醫(yī)院麻醉科治療的36例下肢骨科手術(shù)的患兒，觀察麻醉后術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期下肢骨科手術(shù)患兒36例，其中男21例，女12例，年齡3～12歲，平均5.5歲，包括骨折內(nèi)固定18例，骨折術(shù)后取內(nèi)固定12例，肌腱松解術(shù)6例。手術(shù)時(shí)間30～100 min。

1.2麻醉方法 術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。術(shù)前用藥：術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，魯米那鈉4 mg/kg?；純喝胧中g(shù)室后肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg/kg基礎(chǔ)麻醉后，開(kāi)放靜脈通路，并常規(guī)面罩供氧3 L/min。以丙泊酚2 mg/(kg·h)維持麻醉下行骶管麻醉?；純喝∽髠?cè)臥位，先摸清兩側(cè)骶角，其聯(lián)線的正中點(diǎn)即為其穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后用10 ml注射器接7號(hào)注射針頭，于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，突破骶尾韌帶后與皮膚成30°～45°角向上再進(jìn)2 mm，感覺(jué)有阻力消失感后抽吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后即可注入0.25%布比卡因0.8 ml/kg(含1∶20萬(wàn)腎上腺素)，測(cè)試平面符合手術(shù)要求后開(kāi)始手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 患兒的麻醉效果根據(jù)術(shù)中患兒的面部表情、體動(dòng)來(lái)進(jìn)行觀察，并觀察術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉患兒均在5 min內(nèi)安靜入睡?；純弘S后的硬膜外麻醉穿刺均為一次成功，麻醉平面固定于T8～10水平。患兒術(shù)中安靜，呼吸平穩(wěn)，麻醉效果滿意。1例血壓下降明顯使用麻黃堿治療，占本組2.78%。

3 討論

在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行骶管麻醉，能使患兒安靜入睡，解決了患兒不易合作的問(wèn)題。小兒皮膚薄，皮下組織少，體表標(biāo)記清楚，骶管穿刺比成人容易成功。小兒骶管長(zhǎng)度短(1～5 mm)，骶管容積小，生理彎曲不明顯，從骶管給藥，麻藥可向胸部硬膜外擴(kuò)散，從氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉結(jié)果來(lái)看0.8 ml/kg的藥量完全能滿足下肢手術(shù)的需要。小兒硬脊膜組織菲薄、神經(jīng)根細(xì)、髓鞘薄，麻醉作用較成人出現(xiàn)早，低濃度麻藥可使阻滯完善。氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉患兒選用的布比卡因濃度低于一般成人，骶麻效果滿意。由于采用7號(hào)注射針頭，穿刺創(chuàng)傷很小。應(yīng)該注意的是小兒皮膚至硬膜囊的距離，新生兒10 mm，小兒＜20 mm。小兒骶骨是軟骨，未完全骨化。所以穿刺時(shí)操作應(yīng)輕柔，以免進(jìn)針過(guò)深或穿過(guò)骶骨。從氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉穿刺過(guò)程來(lái)看，穿過(guò)骶尾韌帶再進(jìn)2 mm，空氣阻力消失即固定穿刺針是安全可靠的［1]。

小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉患兒循環(huán)呼吸穩(wěn)定。氯胺酮因可肌肉給藥、起效較快、深度鎮(zhèn)痛而應(yīng)用于小兒麻醉，但其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，這是出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。單純使用氯胺酮麻醉，用藥量大，術(shù)中呼吸循環(huán)不夠平穩(wěn)，術(shù)中躁動(dòng)，術(shù)后惡心、嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率較高，蘇醒時(shí)間也較長(zhǎng)。而復(fù)合應(yīng)用丙泊酚對(duì)鈣離子通道有輕度的阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉由于復(fù)合使用了骶管麻醉，丙泊酚在整個(gè)麻醉中只起鎮(zhèn)靜作用，使用量遠(yuǎn)低于此。本組雖然與氯胺酮復(fù)合使用，也未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助硬膜外麻醉麻醉中，氯胺酮為單次肌肉注射，而用于術(shù)中輸注的丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，所以停藥后很快清醒，提高了圍術(shù)期的安全性。

通過(guò)本組研究所見(jiàn)，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉效果滿意，麻醉平面固定于T8～10水平?；純盒g(shù)中安靜，呼吸平穩(wěn)，麻醉效果滿意。1例血壓下降明顯使用麻黃堿治療，占本組2.78%。氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉是小兒下肢手術(shù)的一種理想的麻醉方法。

［1]王曉燕，等．氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉效果觀察．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，(13)：3122-3123．