38例食管腺鱗癌外科治療分析

許強周 陳少斌 楊捷生 陳于平 秦允生 楊衛(wèi)平

原發(fā)性食管腺鱗癌是一種少見的特殊類型食管惡性腫瘤，是在同一腫瘤內(nèi)同時存在明確的腺癌和鱗癌組織成分。食管腺鱗癌發(fā)病率低，病例數(shù)少，對其認識還不夠。目前，國內(nèi)多數(shù)學者認為食管腺鱗癌是食管腺癌的一個亞型［1，2］，我們回顧性分析本院1995年1月至2011年9月手術(shù)治療的38例食管腺鱗癌患者的臨床資料，對其診斷和治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組病例共38例，其中男32例，女6例，男∶女為5.3∶1，39～79歲，中位年齡56.6歲。病程為1～7個月。

1.2 癥狀與體征 全組病例均有不同程度的吞咽困難或吞咽不適，其中伴有返酸、呃逆、嘔吐者7例，胸骨后疼痛感5例。

1.3 輔助檢查 術(shù)前均行食管X線鋇餐及胃鏡檢查。食管X線鋇餐檢查示病變位于食管胸上段4例，食管胸中段29例，食管胸下段5例，均有不同程度的食管黏膜破壞，充盈缺損和狹窄，病變長度為3～12 cm，平均為4.9 cm，胃鏡術(shù)前檢查僅1例確診為食管腺鱗癌，其余均診斷為食管鱗癌。

1.4 術(shù)后病理報告 38例術(shù)后病理均報告為食管腺鱗癌，1例合并賁門腺癌，2例為食管雙發(fā)癌，浸潤深度為T28例，T324例，T46例，共清掃出淋巴結(jié)502枚(平均13.2枚)，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共77枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度15.3%(77/502)，病例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55.3%(21/38)，TNM分期：IIa期16例，IIb期2例，III期20例，下切緣癌殘留1例。

1.5 治療 本組病例均采用手術(shù)治療，行剖左胸食管癌切除+食管胃吻合術(shù)36例，其中行頸部吻合26例，主動脈弓上吻合4例，主動脈弓下吻合6例;剖右胸食管癌切除+食管胃頸部吻合2例。其中根治性切除34例，姑息性切除4例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例，并發(fā)癥率18.4%(7/38)，其中吻合口瘺1例，肺部感染1例，頸部切口感染1例，氣胸3例，心房纖顫1例。術(shù)后接受了60 Gy劑量單純放療8例，生存11～36個月。術(shù)后接受了4個療程PF方案(5-FU+DDP)化療3例，其中1例存活了42個月，1例存活了72個月。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。術(shù)后病例全部隨訪，其中1年生存率為77.7%(28/36)、3年生存率為34.4%(11/32)、5年生存率為20%(5/25)。

3 討論

3.1 發(fā)生率 食管腺鱗癌的發(fā)生率較低，文獻報告食管腺鱗癌的發(fā)生率占食管癌的0.43～1.4%［1，2］，本組患者占同期食管癌切除病例的1.0%(38/3820)，與文獻報告基本相符，食管腺鱗癌患者男性多于女性，本組男∶女為5.3∶1。

3.2 病理組織學 由于食管腺鱗癌的組織學來源研究較少，有學者認為其組織學來源可能與胃腺鱗癌的來源大致相似。但張興國［3］認為食管腺鱗癌中以鱗狀細胞癌的成分為多，其中摻雜著不同分化程度的腺癌組織，而張永幸［4］則認為是腺癌與鱗癌混合構(gòu)成，但均認為是腺癌的一種亞型。但吳名耀［5］特別提到P21和P53蛋白在食管腺鱗癌中幾乎均有超表達，與其他腺癌的亞型表現(xiàn)出明顯的不同。本組病例中腺癌和鱗癌的成份均有，與其他腺癌的亞型表現(xiàn)出明顯的不同。

3.3 診斷 食管癌腺鱗癌的臨床癥狀，影像學表現(xiàn)和內(nèi)窺鏡下所見與食管鱗癌相似，無特異性，術(shù)前確診非常困難，主要依靠病理學診斷。Yachida等［6］報道的18例食管腺鱗癌術(shù)前誤診率為61.1%(11/18)。本組患者僅1例術(shù)前確診為食管腺鱗癌，其余均診斷為食管鱗癌，這可能與內(nèi)窺鏡活檢組織標本較少有關(guān)。食管腺鱗癌最終診斷是依靠病理組織學檢查證實。

3.4 治療 外科手術(shù)仍是食管腺鱗癌的主要治療手段，對于I期和IIa期的食管癌患者，單純的外科手術(shù)仍是標準的治療方式，但對于IIb期和Ⅲ期的食管癌患者，應采用以手術(shù)為主的綜合治療。由于食管腺鱗癌惡性度高，有早期擴散和轉(zhuǎn)移的傾向，因此，應盡早采取手術(shù)治療，以胸段食管全部切除，食管胃頸部吻合術(shù)為宜，建議最大限度的清掃區(qū)域淋巴結(jié)，對于較晚期病例，如能配合較大劑量化療，可使部分患者的癥狀得到不同程度的的減輕，并可延緩遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生［3］。本組中2例中晚期患者術(shù)后配合較大劑量的化療，1例存活了42個月，1例存活了72個月，說明術(shù)后化療對食管腺鱗癌的治療起到一定的作用。食管腺癌大多數(shù)死于遠處轉(zhuǎn)移，因此對根治性切除的患者術(shù)后不宜放療［7］。

3.5 預后 食管腺鱗癌的預后較食管鱗癌差，據(jù)常棟等［2］報道，食管腺鱗癌具有高侵襲性，易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后差于鱗癌，本組中病例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55.5%，本組中患者的1，3，5年生存率分別為77.7%，34.4%，20%，均較我院的食管鱗癌患者的預后差。由于食管腺鱗癌的病例較少及目前診斷標準不統(tǒng)一，對食管腺鱗癌的預后評價有待進一步探討。

［1］王永崗，張汝剛，張大為.原發(fā)性食管腺癌.中華腫瘤雜志，1998，20(3)：219-221.

［2］常棟，王天估，魏錦昌，等.原發(fā)性食管腺癌的外科治療.中華外科雜志，2007，45(10)：681-683.

［3］張興國，張利民，李道堂，等.原發(fā)性食管腺癌18例分析.實用癌癥雜志，1996，11(3)：185-186.

［4］張永幸，喬思杰，沈瓊，等.食管原發(fā)性腺癌的臨床病理學分析.河南醫(yī)學研究，1994，3(4)：295-300.

［5］吳名耀，鄭瑞明，沈健，等.P21和P53蛋白在食管癌表達的免疫組化研究.癌癥，1995，14(2)：97-98.

［6］Yachida S，Nakanishi Y，Shimoda T，et al.Adenosquamous carcinoma of the esophagus;clinicopathologic study of 18 cases.Oncology，2004，66：218-225.

［7］白世祥，張遜，李保慶，等.原發(fā)性食管腺癌.中華腫瘤雜志，1989，11(3)：383-385.