胸骨后甲狀腺腫25例報道

陸武京

胸骨后甲狀腺腫由于位置較深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)較為困難，術(shù)中及術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥。因腫物大小及位置不同，可引起不同癥狀，也可能無明顯不適，有時在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。和頸部甲狀腺疾病類似，女性患者明顯多于男性。我院2000年3月至2011年10月共收治該病25例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男4例，女21例。年齡35～75歲，平均55歲。單側(cè)胸骨后甲狀腺腫20例，其中右側(cè)9例，左側(cè)11例;雙側(cè)4例;完全前縱隔內(nèi)甲狀腺腫1例。22例發(fā)現(xiàn)頸部包塊但無自覺癥狀，2例在體檢時無意中發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)呼吸困難伴悶氣、胸痛，1例出現(xiàn)吞咽困難伴呃逆，全組患者無伴發(fā)甲亢、無上腔靜脈回流障礙及聲音嘶啞。術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能;行頸部及甲狀腺彩超檢查時由于受到胸骨的影響，僅能檢查頸部周圍淋巴結(jié)及胸骨以上甲狀腺結(jié)節(jié)情況;拍胸部及頸部正側(cè)位X光片，了解氣管是否受壓移位，有無氣管塌陷，同時可以觀察甲狀腺結(jié)節(jié)有無鈣化;行上消化道鋇餐檢查，了解食道是否受壓;行ECT檢查，觀察有無迷走甲狀腺及胸骨后甲狀腺位置情況;行胸部CT檢查掌握胸骨后甲狀腺腫與周圍組織的解剖關(guān)系;常規(guī)在術(shù)前行纖維喉鏡檢查。以上檢查尤其是胸部CT檢查不僅提供胸骨后甲狀腺的大小、位置，還能顯示周圍臟器的移位情況及與甲狀腺的關(guān)系，對手術(shù)有極大幫助。本組有2例氣管受壓移位，但無氣管塌陷;有1例食管受壓;4例甲狀腺有鈣化;CT檢查發(fā)現(xiàn)有24側(cè)葉甲狀腺在胸骨切跡下3.0 cm～3.5 cm，有4側(cè)葉甲狀腺在胸骨切跡下4.5 cm。所有病例在術(shù)前檢查中未發(fā)現(xiàn)有明顯惡變征象，淋巴結(jié)無腫大。全部病例術(shù)中均行快速冰凍切片檢查，術(shù)后常規(guī)病理檢查20例確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例甲狀腺囊性腺瘤，1例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。

1.2 手術(shù)方式 全組有24例選擇低位“領(lǐng)口狀”切口，采用了甲狀腺“帶狀肌簾狀開窗術(shù)”［1］。對20例單側(cè)胸骨后甲狀腺腫行患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。對4例雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫患者，2例行一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)，一側(cè)甲狀腺次全切除;2例行雙側(cè)甲狀腺次全切除。1例縱隔內(nèi)甲狀腺腫，選擇低位“領(lǐng)口狀”切口+胸骨縱行切開的方法行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。

2 結(jié)果

全組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性的低鈣性手足抽搐，經(jīng)補鈣等對癥治療恢復(fù)。有2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)過頸部理療、肌內(nèi)注射維生素B1和B12等六個月后康復(fù)。無術(shù)后出血、呼吸困難等并發(fā)癥。行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)及一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)另一側(cè)甲狀腺次全切除的患者，長期服用甲狀腺素片或優(yōu)甲樂，定期檢測甲狀腺功能及血常規(guī)。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫一般是指頸部甲狀腺部分或大部分向下擴展而墜入胸骨后或源于縱膈迷走的甲狀腺組織腫大。胸骨后甲狀腺腫一般都是良性病變，大多數(shù)病例是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(本組就有20例)。其發(fā)生率國內(nèi)外各家報道大致在8%～20%左右。由于胸骨后甲狀腺腫用甲狀腺素抑制療法多無良好效果;有惡變危險;可能壓迫氣管、食管、神經(jīng)等引起相應(yīng)的壓迫癥狀等。因此，一旦確診均需采用合理的手術(shù)方式行積極的手術(shù)治療，一旦延誤會增加手術(shù)難度，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3.1 術(shù)前準備 由于有些患者合并有壓迫癥狀，同時手術(shù)時間較長，術(shù)前要留置尿管，讓患者墊高雙肩頭后仰，使其適應(yīng)手術(shù)過程，增加手術(shù)的耐受性。對于合并心血管系統(tǒng)、高血壓、糖尿病、甲亢等的患者術(shù)前應(yīng)積極作相應(yīng)治療，使患者處于最佳狀態(tài)。作者為使甲狀腺體積變小，變硬，減少術(shù)中出血，便于術(shù)中操作，術(shù)前常規(guī)服用盧戈氏液5滴，3次/d，公服用10 d，效果很好。

3.2 選擇合理手術(shù) 由于胸骨后甲狀腺腫大多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，尤其對結(jié)節(jié)是多發(fā)的術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，一旦復(fù)發(fā)二次手術(shù)會極為困難，同時殘留腺體有惡變危險。因此作者認為對于單側(cè)胸骨后甲狀腺腫行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù);對于完全縱隔內(nèi)甲狀腺腫行甲狀腺全切除術(shù);對于雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫可根據(jù)術(shù)中情況行甲狀腺全切除術(shù)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，選擇后者要非常慎重，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)二次手術(shù)將很困難。

3.3 選擇合理的切口和手術(shù)順序 胸骨后甲狀腺腫絕大部分是由于腫大的甲狀腺在胸膜腔負壓的作用下經(jīng)胸廓上口薄弱組織，向下擴展墜入胸骨后形成的，而且多在前上縱隔。因此絕大多數(shù)手術(shù)選用低位“領(lǐng)口狀”切口即能完成。作者采用的甲狀腺“帶狀肌簾狀開窗術(shù)”能很好的暴露頸部甲狀腺、胸骨后甲狀腺及周圍組織，手術(shù)很便利。對于完全前縱膈內(nèi)甲狀腺腫可在低位“領(lǐng)口狀”切口的中點沿正中線縱切，縱行劈開胸骨，撐開、暴露縱隔組織及甲狀腺。本人采用的手術(shù)順序分兩種情況:對于行甲狀腺葉切除術(shù)者首先游離甲狀腺外側(cè)結(jié)扎甲狀腺中靜脈;其次游離甲狀腺上極結(jié)扎甲狀腺上動脈，完全游離甲狀腺上極;三是在氣管前游離甲狀腺峽部并橫斷之;四是游離甲狀腺后內(nèi)側(cè)，把甲狀腺向上牽拉即可很好顯露甲狀腺下極，結(jié)扎甲狀腺下動脈切除患側(cè)腺葉。對于行甲狀腺葉次全切除者除甲狀腺上極不作游離，其余步驟同上。對于粘連較重者采用甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)。本人體會利用上述順序可使胸骨后甲狀腺向上提拉1.5～2.0 cm，對于處理甲狀腺下極極為便利。對于較大的甲狀腺囊性腺瘤可先行囊腫穿刺吸引，使其體積明顯縮小后，可有頸部切口切除。

3.4 術(shù)中注意事項 第一止血要徹底:由于胸骨后甲狀腺腫一般情況下都較大，血流豐富，易出血，因此，手術(shù)時動作要輕柔，止血要可靠徹底，胸骨后腺體可用食指緊貼腺體被膜鈍性分離，?？蓜兂鱿袤w下極，不要強行牽拉和游離，否則可能撕裂血管造成出血甚至無法控制的大出血。經(jīng)胸骨正中劈開入路時，要注意胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈的解剖位置，必要時可以擴大切口，以達到顯露良好，止血確切。第二要注意術(shù)中暴露及手術(shù)順序:每一步操作都要在充分暴露及自視下進行，解剖層次要清晰，術(shù)中不要急于分離下極，而應(yīng)先充分游離甲狀腺的上極和內(nèi)外側(cè)，把甲狀腺向胸廓外牽引，使腺體中下部逐步從胸骨后取出。對于粘連較重者采用甲狀腺囊內(nèi)切除的方法將部分位于胸骨后的結(jié)節(jié)挖出，再逐步沿囊壁內(nèi)側(cè)分離甲狀腺下極。第三要注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng):隨著甲狀腺部分或大部分向下擴展而墜入胸骨后，甲狀旁腺也可能向下移位，尤其是下甲狀旁腺，術(shù)中如不仔細辨認極有可能誤切;術(shù)中動作要輕柔，注意保護甲狀旁腺血供，防止甲狀旁腺因缺血而壞死，造成甲狀旁腺功能低下，雙側(cè)完全胸骨后甲狀腺腫更應(yīng)注意保護，本組1例術(shù)后出現(xiàn)低鈣抽搐。術(shù)中要注意喉返神經(jīng)的走向及解剖位置，尤其在出血時，要從容鎮(zhèn)定，不要盲目鉗夾止血，造成喉返神經(jīng)損傷，本組就有2例。第四保護胸膜防止發(fā)生氣胸:術(shù)中要時時注意解剖層次，緊貼腺體被膜進行游離，一旦損傷胸膜造成氣胸要立即縫合裂口，抽出氣體，視情況再行胸腔閉式引流。第五準確放置引流管:胸骨后腫大腺體切除后，殘留的腔隙要仔細進行止血，然后視情況放置一根或兩根引流管，從頸部鎖骨上窩皮膚或切口左側(cè)戳孔引出體外，接負壓吸引，術(shù)后24～48 h拔除。本組收治病例較有限，診治經(jīng)驗有待進一步積累。

［1］ 王慶兆，等.現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997，3:390-396.