1例老年性食管癌患者術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護理體會

張利峰

乳糜胸是食管癌術(shù)后較為少見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為0.4%～2.6%，多發(fā)生在食管癌中段或中上段病變而行頸部或弓上吻合者，發(fā)生在弓下吻合者較少。其臨床表現(xiàn)為心肺受壓癥狀及全身衰竭，積極妥善的治療和護理對于減少并發(fā)癥和降低死亡率具有重要意義。2003年1月至2009年12月，我院共收治食管癌患者58例，其中術(shù)后合并乳糜胸1例，經(jīng)過合理用藥，精心護理，取得滿意療效?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2003年1月至2009年12月共收治食管癌患者58例，均行手術(shù)治療，術(shù)式為食管癌根治術(shù)+食管胃前胸頂端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后合并乳糜胸1例，系男性，78歲，且該患者經(jīng)過及時治療與精心護理，全愈出院。

1.2 治療方法 該例患者采用保守治療，包括通暢引流、靜脈聯(lián)合腸內(nèi)高營養(yǎng)支持及于胸腔內(nèi)注入能使胸膜發(fā)生粘連的藥物進行治療。

1.3 治療效果 療效滿意，于合并癥后2個月治愈出院。

2 護理體會

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 病情觀察 患者術(shù)后常給予禁食水，吸氧、心電監(jiān)測。

注意觀察患者神志及生命體征變化，若心電示心率＞100次/min，血氧飽和度＜90%，血壓偏低，且患者主訴胸悶、氣短、心慌、胸部不適及沉重感，表情淡漠;體格檢查示縱隔移位，患側(cè)呼吸音降低，叩診呈濁音。此時應(yīng)警惕乳糜胸發(fā)生的可能，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.1.2 胸腔引流液的觀察 術(shù)后引流液最初為血性，以后引流液顏色變淺。如果引流液顏色由淺變深，引流液pH＞6，應(yīng)考慮有活動性出血，若于術(shù)后3～5 d引流液顏色為淡黃色乳糜樣液體，且量增多，流量超過每小時60 ml，每日超過500～1000 ml，連續(xù)3 d以上，即可診斷為乳糜胸。

2.1.3 實驗室檢查 實驗室檢查:乳糜液多呈堿性，蛋白含量高于2.5%，顯微鏡下檢查細(xì)胞數(shù)不等，以淋巴球為主，胸水用蘇丹Ⅲ染色可見脂肪滴。

2.2 心理護理 一旦診斷為乳糜胸，常給患者帶來沉重的心理壓力，尤其對老年患者來說，身體各器官綜合功能相對較弱，往往使病程較長、遷延不愈，再加上經(jīng)濟原因，使患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、沮喪，甚至感到絕望。此時，護理人員一方面要保持沉著、冷靜，使護理工作有條不紊，用穩(wěn)重的身體語言減輕患者的不安、急躁情緒;另一方面，護理人員要對患者耐心解釋，給予患者關(guān)懷與鼓勵，并告知患者乳糜胸是可以治愈的，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.3 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，注重術(shù)前呼吸道管理與訓(xùn)練，入院即加強患者肺部功能鍛煉，對吸煙患者告知其戒煙，教會患者行深呼吸及自行咳嗽等方法，并每日督促患者鍛煉數(shù)次。術(shù)后鼓勵患者勤于床上活動、適度床下活動，給予拍背祛痰，必要時行超聲霧化吸入。靜脈應(yīng)用沐舒坦等化痰藥物，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 引流管的護理 保持胸腔引流管的妥善固定、引流通暢，要經(jīng)常擠壓引流管，防止管腔堵塞，密切觀察胸腔引流液的量、顏色、性質(zhì)、及水柱波動情況。保持有效的胃腸減壓，排出胃腸道內(nèi)的積液、積氣。防止胃潴留、胃擴張。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1 腸道內(nèi)營養(yǎng) 由于乳糜液帶走了大量的水分、脂肪、蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、無機鹽及微量元素等人體必需的重要物質(zhì)，尤其是胸腔引流達(dá)1000 ml，此時，又往往要求患者禁食水，處理不當(dāng)很容易造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。我科自2003年以來，凡是行食管癌手術(shù)的患者，術(shù)前都要留置胃管及自制的十二指腸營養(yǎng)管。該患者于術(shù)后第1天鼓勵其床上活動，促進腸蠕動的恢復(fù)，術(shù)后第2天即可通過十二指腸營養(yǎng)管注入自制營養(yǎng)液:葡萄糖粉+食鹽+開水、米油，每次80～100 ml，每2小時一次，同時密切觀察病情變化。術(shù)后第3天可增加自制營養(yǎng)液的種類與量，可為葡萄糖粉+食鹽+開水、米油;奶粉+食鹽+開水;雞蛋+開水;雞湯、魚湯、排骨湯等，每次100 ml，每小時一次。若無不適，術(shù)后第4天可改為每次150～200 ml每小時一次。待拔除胃管，逐漸加大經(jīng)口進食量，減少經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入量，直至全部經(jīng)口進食時可拔除十二指腸營養(yǎng)管。此例患者行十二指腸營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液效果較好，在一定程度上更好的為患者補充了所需營養(yǎng)物質(zhì)，增強了體質(zhì)，縮短了病程時長，減輕了患者的痛苦，降低了患者的治療費用。

2.5.2 腸道外營養(yǎng) 雖然我科自實行十二指腸營養(yǎng)管后，在一定程度上給予了患者很重要的營養(yǎng)支持，但是，由于乳糜胸丟失了大量血漿成分及營養(yǎng)成分，靜脈補充全血、血漿、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等亦很有必要。而且對于乳糜胸不太嚴(yán)重的腸道外營養(yǎng)，通常采取鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管，靜脈輸注高營養(yǎng)，包括脂肪、氨基酸、糖、維生素、無機鹽、微量元素等，并間斷輸注血液成分，包括全血、血漿、白蛋白等。

2.6 胸腔內(nèi)灌注藥物護理 我們在進行一般治療的同時，可于胸腔內(nèi)注入能使胸膜發(fā)生粘連的藥物，如高糖、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、紅霉素、安絡(luò)血、甲醛、高聚金葡素、順鉑、白介素、滑石粉等藥物促使胸膜粘連，閉塞損傷的胸導(dǎo)管。該例患者采取了應(yīng)用50%葡萄糖液體200 m l多次行胸腔灌注保守治療乳糜胸，同時給予腸道內(nèi)營養(yǎng)及應(yīng)用靜脈補充血漿、蛋白質(zhì)及氨基酸、高碳水化合物及維持水電介質(zhì)酸堿平衡等治療。此時要密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、性狀及量，并準(zhǔn)確記錄。此例患者取得滿意療效。

3 小結(jié)

通過對這例老年性食管癌患者術(shù)后合并乳糜胸患者行保守治療及護理并取得滿意療效的例子，我們意識到食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的護理過程中要嚴(yán)密觀察病情變化，保持胸腔閉式引流的通暢，配合胸腔內(nèi)灌注治療，加強心理護理及營養(yǎng)支持，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對待患者，使患者早日康復(fù)。

［1］ 董麗峰.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸護理體會.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2008，06(05)．