闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的防治體會(huì)

張正川

急性闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上對該病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)得到不斷積累，本病的病死率較過去大為降低。但因患病率高，有時(shí)病情復(fù)雜，變化多端，闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為較高，因而并發(fā)癥的防治更是需要研究的問題。筆者通過對闌尾炎的病因病機(jī)分析、及本院2009～2010年收治的24例闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥(10例術(shù)后切口感染和12例粘連性腸梗阻患者)的防治分析，認(rèn)為采取的防治方法有效可行，療效滿意，闡述于下。

1 闌尾炎的病因及發(fā)病機(jī)理

1.1 闌尾炎的病因［1］

1.1.1 闌尾腔阻塞 闌尾腔阻塞是發(fā)生炎癥最常見的原因，闌尾近端梗阻后，闌尾黏膜分泌的粘液不能排出，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，細(xì)菌容易入侵，形成急性炎癥。

1.1.2 細(xì)菌入侵 由于闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的黏膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

1.2 闌尾炎的發(fā)病機(jī)理

1.2.1 闌尾是一個(gè)與盲腸相通的盲管，宮腔狹小細(xì)長而游離，闌尾系膜過長容易形成扭曲、梗阻［2］。

1.2.2 盲腸易被蛔蟲、蟯蟲卵等入侵管腔內(nèi)，一旦發(fā)生梗阻，腔內(nèi)壓不斷增高，造成闌尾壁的血運(yùn)障礙，有利于細(xì)菌侵入發(fā)生感染，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙很容易影響闌尾壁致壞死穿孔。

1.2.3 在發(fā)病過程中管腔阻塞和細(xì)菌感染都可能存在，且互相影響。據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)在化膿和壞疽性闌尾炎的患者中，多數(shù)闌尾腔是梗阻的，梗阻的原因有糞石的阻塞、管腔狹窄或粘連閉鎖，闌尾的扭曲或粘連，其他少見的原因還有寄生蟲和蟲卵的堵塞等。凡存在梗阻因素者，或病情嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作，因此值得重視。

1.2.4 細(xì)菌感染是闌尾炎的必備條件，正常闌尾腔內(nèi)存在的細(xì)菌并不致病，一定還要其他致病條件的參與。機(jī)體抵抗力的降低，闌尾營養(yǎng)的不良，管腔的梗阻則往往是細(xì)菌致病的有利條件，感染發(fā)生后又可進(jìn)一步加重梗阻，促進(jìn)缺血及營養(yǎng)障礙［3］。

2 闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的防治體會(huì)

2.1 闌尾炎術(shù)后切口長期不愈合的原因與防治體會(huì) 闌尾炎術(shù)后切口長期不愈合多基于切口感染處理不當(dāng)或合并其他多種因素所致。隨著急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后預(yù)防切口感染措施的進(jìn)展，切口感染的發(fā)生率有所下降，但術(shù)后切口長期不愈，仍是困擾患者及外科醫(yī)生的臨床問題之一。

2.2 切口感染及防治體會(huì)

2.2.1 切口感染是最常見的闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥，原因是多方面的。闌尾炎病程延長，炎癥滲出增多，組織水腫，網(wǎng)膜包裹粘連，手術(shù)時(shí)分離易使切口感染［4］。

闌尾化膿、壞疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素;切口創(chuàng)面保護(hù)不當(dāng)，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口;粗暴牽拉、鉗夾腸管組織、裂傷或破裂，殘端處理不當(dāng);腹膜縫合不嚴(yán)，炎性滲出液滲出切口;引流管放置不當(dāng);術(shù)后換藥方法不當(dāng);抗菌素的選擇、劑量不當(dāng)?shù)?，均是引起術(shù)后切口感染的原因。

2.2.2 筆者就2009～2010年收治的10例闌尾切除術(shù)后切口感染患者的診治經(jīng)過進(jìn)行了分析，對照、總結(jié)了一定的防治措施。如早期手術(shù)，術(shù)中盡量減少切口組織損傷，切口創(chuàng)面的認(rèn)真保護(hù)和沖洗，嚴(yán)格掌握腹腔引流指征，對穿孔或壞疽性闌尾炎者全身使用抗生素等，使闌尾切口感染率明顯下降。如已發(fā)生切口感染的及時(shí)引流，并保持引流管通暢，徹底清除壞死組織，不殘留死腔，及時(shí)清除異物等使感染切口迅速愈合。因此，采取適當(dāng)措施減少切口感染是預(yù)防闌尾炎術(shù)后切口感染長期不愈的根本措施。而術(shù)中保護(hù)切口盡量減少切口污染，盡可能避免從原切口放置引流管，以及合理使用抗生素，目前認(rèn)為是預(yù)防闌尾炎特別是穿孔及壞疽性闌尾炎術(shù)后切口感染的重要措施。

2.3 腸瘺的發(fā)生與防治體會(huì)

2.3.1 腸瘺發(fā)生的原因 闌尾切除術(shù)后并發(fā)腸瘺既是切口長期不愈合的原因，又是另一重大并發(fā)癥。多發(fā)生在闌尾殘端單純結(jié)扎，結(jié)扎線脫落，或闌尾根部炎癥嚴(yán)重，組織水腫脆弱、結(jié)扎過緊以致斷裂。

2.3.2 預(yù)防方法 結(jié)扎殘端不宜過短，松緊適宜。特別在闌尾根部炎癥嚴(yán)重時(shí)更不宜結(jié)扎過緊。闌尾殘端包埋前常規(guī)使用碘伏消毒，包埋后不要造成盲腸壁腔隙過大以免形成膿腫。當(dāng)盲腸周圍感染嚴(yán)重，盲腸壁充血水腫明顯時(shí)，不要勉強(qiáng)作荷包縫合包埋殘端，可用網(wǎng)膜或脂肪覆蓋殘端。術(shù)中誤傷腸壁而又未及時(shí)縫補(bǔ)，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。術(shù)中損傷腸壁多由于暴露不良或闌尾位置異常及粘連嚴(yán)重，在尋找闌尾時(shí)因分離粘連或牽拉過度而致?lián)p傷。因而在闌尾切除術(shù)中切口不宜過小以免影響暴露。關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查有無腸管損傷，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)。腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。多數(shù)腸瘺經(jīng)姑息治療可自行愈合。單純瘺管切除需徹底，直達(dá)瘺口予以修復(fù)，有時(shí)單純瘺管切除不易成功。或?yàn)榛孛げ磕[瘤等則需要行瘺管及受累的腸管切除吻合術(shù)。

2.4 粘連性腸梗阻的防治體會(huì)

2.4.1 粘連性腸梗阻也是闌尾切除后較常見的并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生，是否及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查常令人進(jìn)退兩難。眾所周知，手術(shù)本身不能消除粘連，術(shù)后必然會(huì)形成新的粘連，再次復(fù)發(fā)梗阻的機(jī)率高。

2.4.2 防治 一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者需手術(shù)治療。文獻(xiàn)中［3］，粘連性腸梗阻發(fā)生絞窄的比例約為10%，手術(shù)在入院24 min以內(nèi)和24 min以后實(shí)施，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，因此對于早期粘連性腸梗阻，可首選保守治療。方法除基礎(chǔ)療法外，還包括:中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注生植物油，針刺療法等。我院外科于2009～2010年收治了12例闌尾炎術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻患者，12例經(jīng)確診后，均先給予非手術(shù)治療(即胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，解痙、防治感染和中毒等治療)后，癥狀未改善而選擇手術(shù)治療。手術(shù)常規(guī)采用腸粘連松解術(shù)，腹腔沖洗，吸凈沖洗液后，在腸壁上、腹腔內(nèi)放置預(yù)先高壓蒸汽消毒好的植物油(20～30)ml，使植物油與腸壁、腹壁充分接觸、潤滑，術(shù)后常規(guī)留置胃管，禁食(2～3)d。視腹腔滲出情況及炎癥情況放置引流管，根據(jù)引流情況(24～48)h拔除，常規(guī)補(bǔ)液抗炎治療(5～7)d。經(jīng)上述處理后12例病例中，有8例在3 d內(nèi)通氣，4例在5 d內(nèi)通氣，通氣后均未發(fā)生再次梗阻，均在10～15 d內(nèi)痊愈出院。隨訪半年，均未出現(xiàn)再次粘連，有效率為100%?；撔躁@尾炎并穿孔患者發(fā)生粘連性腸梗阻機(jī)率較高。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清除腹腔膿液，沖洗腹腔，放置腹腔引流。用濕紗布蘸凈膿液后，放置(20～30)ml左右消毒好的植物油，潤滑腸壁，術(shù)后早期下床活動(dòng)，對預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生具有顯著的效果。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社出版.

［2］人民軍醫(yī)出版社.中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編.《手術(shù)學(xué)全集普通外科卷》.

［3］.齊立行，李志霞，龔家鎮(zhèn).術(shù)后早期腸梗阻及其治療策略.中華普通外科雜志，2000，15(2):95.

［4］黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué).湖南:科技出版社，1995:139.