大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床分析

郝彬

重型顱腦損傷患者病死率和致殘率高很高，難以控制的顱內(nèi)高壓是主要原因，去骨瓣開顱減壓術(shù)是救治重型顱腦損傷的主要手段［1］。2004年10月至2010年12月，我院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷40例，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男29例，女11例，年齡17～62歲;致傷原因:交通傷24例，墜落傷10例，打擊傷4例，其他傷2例;受傷機(jī)制:減速傷18例，加速傷15例，機(jī)制不明7例;著力點(diǎn):枕部著力22例，顳頂著力18例;患者術(shù)前GCS評分6～8分28例，3～5分12例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大9例，無瞳孔散大6例;入院時頭顱CT檢查示單側(cè)硬膜外血腫12例，單側(cè)硬膜下血腫合并單側(cè)額顳葉腦挫裂傷20例，雙側(cè)腦挫裂傷和(或)伴腦內(nèi)血腫以一側(cè)為重8例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血25例;全部患者均有腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)不同程度偏移，中線移位≥10 mm28例，5～10 mm12例;血腫量40～160 ml;環(huán)池、基底池消失12例。

1.2 手術(shù)時機(jī)及指征 患者入院后一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大患者均在1 h內(nèi)急診手術(shù);手術(shù)指征:GCS評分≤8分，并符合下列條件之一:顱內(nèi)血腫≥30 m;l中線結(jié)構(gòu)偏移≥0.5 cm;一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成;CT掃描顯示嚴(yán)重腦水腫，腦溝消失、腦室、環(huán)池受壓變形或消失者;保守治療患者出現(xiàn)意識障礙加深，GCS評分下降明顯，病情趨于惡化，必要時可緊急復(fù)查CT以明確原因。

1.3 手術(shù)方式 本組均于全麻下行急診開顱，術(shù)前常規(guī)脫水、利尿;切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形時旁開正中線矢狀竇2～3 cm，顱骨鉆孔5～6個，第一孔在額骨顴突后，第二孔在額突下眉弓上盡量靠近中線，使前額底暴露清楚，第三孔于耳前盡量靠近顳底，其余2～3孔按需鉆于切口內(nèi)，形成(14～15)cm×(11～12)cm骨窗，去除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板后清除硬膜外血腫，懸吊硬膜并處理腦膜中動脈出血，控制前中顱底出血;于顳部硬腦膜處切一小口，放出硬膜下部分血腫及血性腦脊液，繼而再剪開硬腦膜，暴露顳葉、額葉腦組織，同時顯露前中顱底;清除硬膜下血腫及挫裂傷失活的腦組織，徹底止血;若發(fā)生急性腦膨出，可切除額極或顳極內(nèi)減壓。清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后若腦膨出明顯，腦搏動回復(fù)緩慢者同時行去大骨瓣減壓，用顳肌筋膜行硬膜減張縫合，術(shù)后常規(guī)置硬膜下引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～15個月，采用格拉斯哥預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)(GCS)評估:良好21例，中殘10例，重殘4例，死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性血腫3例，外傷性腦梗死1例，硬膜下積液3例，減壓區(qū)腦軟化灶2例，外傷性癲癇4例;死亡原因:頑固性顱高壓、腦干功能衰竭4例，1例家屬放棄治療。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)勢 重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫壓迫、創(chuàng)傷后腦水腫加重，短期內(nèi)顱內(nèi)壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害。外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓是目前治療重型顱腦損傷具有下列特點(diǎn):手術(shù)暴露范圍廣，可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，可基本替代常規(guī)開顱術(shù)式;骨窗減壓范圍大，外減壓充分，有效緩解顱內(nèi)高壓，有利于平穩(wěn)度過腦水腫高峰期;術(shù)野開闊，便于術(shù)中徹底清除額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織，減輕術(shù)后腦腫脹;止血可靠，便于術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等撕裂出血，從而避免血腫遺漏，減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)率;骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，消除了腦腫脹對側(cè)出血、大腦凸面回流靜脈的壓迫，降低因骨瓣較小造成急性腦膨出的發(fā)生率和術(shù)后腦膨出及腦組織嵌頓、壞死的發(fā)生率，利于顳葉溝回疝復(fù)位;可有效開放側(cè)裂池，顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣。

3.2 手術(shù)時機(jī) 重型腦損傷的主要死亡原因?yàn)殡y以控制的顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)高壓所致的繼發(fā)顱腦損傷。本組死亡5例，及時的手術(shù)減壓是提高療效、決定預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)前時間的長短與患者的預(yù)后有直接關(guān)系，因此對有手術(shù)指征的患者應(yīng)該盡可能早的行手術(shù)治療［2］。我科要求患者自來院到進(jìn)入手術(shù)室的時間要控制在1 h內(nèi);術(shù)前準(zhǔn)備的同時可使用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注緩解顱內(nèi)高壓。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后缺氧會加劇腦組織缺氧腫脹，顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，同時腦腫脹、顱內(nèi)高壓和腦灌注不足又進(jìn)一步造成腦組織缺氧，從而形成惡性循環(huán)，重度低氧血癥能顯著增加患者的死殘率［3］;患者術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)病房，密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化，保持呼吸道通暢，呼吸情況較差者行呼吸機(jī)輔助呼吸;術(shù)后1、3、7 d常規(guī)復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)血腫、腦積水等，應(yīng)及時處理;積極預(yù)防術(shù)后肺部及泌尿系感染或消化道出血等并發(fā)癥，注意營養(yǎng)支持，術(shù)后早期高壓氧治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

［1］阿不都如蘇力·熱西提.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷30例臨床分析.新疆醫(yī)學(xué)，2010，40(3):27-28.

［2］楊磊.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析.河北醫(yī)藥，2010，32(8):8，93-94.

［3］黃本長.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21:954-955.