探討細(xì)菌的耐藥性及合理應(yīng)用抗菌藥物

胡海濤 王桂芝 郭憲清 孫莉君 李仕榮

細(xì)菌耐藥性是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗菌藥物不敏感的現(xiàn)象，是細(xì)菌在自身生存過(guò)程中的一種特殊表現(xiàn)形式。天然抗生素是細(xì)菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，用以抵御其他微生物，保護(hù)自身安全的化學(xué)物質(zhì)。人類(lèi)將細(xì)菌產(chǎn)生的這種物質(zhì)制成抗菌藥物用于殺滅致病微生物，微生物接觸到抗菌藥，也會(huì)通過(guò)改變代謝途徑或制造出相應(yīng)的滅活物質(zhì)，使其避免被抗菌藥物抑制或殺滅，形成耐藥性。

耐藥性可分為固有耐藥性和獲得性耐藥性。固有耐藥性又稱(chēng)為天然耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳，不會(huì)改變的，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素天然耐藥;腸道革蘭氏陰性桿菌對(duì)青霉素G天然耐藥;銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素均不敏感。獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗生素而消失，也可又質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而遺傳后代，成為固有耐藥性。

耐藥基因以多種方式在同種和不同種細(xì)菌之間移動(dòng)，促進(jìn)了耐藥性及多重耐藥性的發(fā)展。細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥稱(chēng)為多重耐藥。多重耐藥性已成為一個(gè)世界范圍內(nèi)的問(wèn)題，全球關(guān)注的熱點(diǎn)，也是近年來(lái)研究和監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。

在印度等南亞國(guó)家出現(xiàn)的“超級(jí)細(xì)菌”(NDM-1)，當(dāng)時(shí)蔓延到英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞和荷蘭等國(guó)家。NDM-1是繼耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌之后的又一超級(jí)耐藥菌。短短的幾十年間，耐藥細(xì)菌的隊(duì)伍逐漸壯大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，常見(jiàn)致病菌的耐藥率已達(dá)30% ～50%，且以每年5%速度增長(zhǎng)［1］。國(guó)內(nèi)有資料［2］表明，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)在重癥監(jiān)護(hù)病房的檢出率均高達(dá)80%以上，MRSA和MRCNS對(duì)大部分抗菌藥物耐藥。

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的一類(lèi)藥物，應(yīng)用中存在諸多不合理情況，由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥也十分明顯與突出。我國(guó)濫用抗菌藥物的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前使用量、銷(xiāo)售量排序在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物，我國(guó)住院患者抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上(國(guó)外一般在15% ～30%)。WHO的最新資料也顯示，國(guó)內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%，其中廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平［1］。有資料［3］表明抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在：應(yīng)用抗菌藥物治療的患者，許多未做病原微生物檢查;無(wú)依據(jù)調(diào)整給藥方案，頻繁交換抗菌藥物;用法用量不當(dāng);預(yù)防用藥不當(dāng);聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng);高起點(diǎn)選用抗菌藥物;無(wú)指征用藥。

合理使用抗生素，控制細(xì)菌耐藥性已迫在眉睫，且需要多學(xué)科協(xié)助共同應(yīng)對(duì)。1988年世界衛(wèi)生大會(huì)決議敦促各成員國(guó)家采取措施正確使用抗生素，制定了遏制抗生素耐藥性問(wèn)題的全球發(fā)展戰(zhàn)略，下列措施值得推廣［4］。

1 抗生素耐藥性的預(yù)防與控制

1.1 對(duì)使用抗生素建立規(guī)范的管理制度和體系，嚴(yán)格執(zhí)行和區(qū)分處方與非處方藥。

1.2 禁止或限制在動(dòng)植物中使用抗生素或禁止動(dòng)植物使用人類(lèi)應(yīng)用的抗生素。

1.3 監(jiān)測(cè)抗生素耐藥性，提供耐藥性流行資料，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1.4 改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室診斷，建立和開(kāi)展快速的病理診斷方法，提高治療質(zhì)量。

2 抗菌治療策略

2.1 建立臨床耐藥性概念 臨床耐藥性與微生物學(xué)耐藥性不同，這是一個(gè)很重要但又被忽略或不予重視的問(wèn)題，但它關(guān)系到如何準(zhǔn)確選用抗生素及其治療結(jié)果。臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)區(qū)別為敏感株感染或?yàn)槟退幹旮腥?，需要醫(yī)師具有高深的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及由此而建立的有關(guān)感染病學(xué)各種規(guī)范的嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2 循環(huán)使用抗生素，限制使用某類(lèi)抗生素 如循環(huán)使用第三代或第四代頭孢菌素、酶抑制劑及碳青酶烯類(lèi)抗生素等。開(kāi)設(shè)限定性處方、在醫(yī)院不同科室使用特別處方或根據(jù)計(jì)算機(jī)篩選使用抗生素，以后再循環(huán)開(kāi)藥，使藥物交替使用。美國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院由于多年來(lái)堅(jiān)持抗生素循環(huán)使用，使第三代頭孢菌素一直保持了很好的療效。

2.3 危重患者采用抗生素降價(jià)階梯治療方案 危重患者開(kāi)始抗感染時(shí)選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，盡量覆蓋可能的致病菌，其后48～72 h根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗生素，以降價(jià)梯或縮窄抗生素治療。一般感染者提倡足量、全程用藥的有效使用抗生素原則，如用量過(guò)小、療程短會(huì)無(wú)法達(dá)到所需的殺菌目的，乃至細(xì)菌抗藥性的產(chǎn)生。

3 開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物

3.1 根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制開(kāi)發(fā)新藥。

3.2 破壞耐藥基團(tuán)。

3.3 開(kāi)發(fā)與應(yīng)用抗菌疫苗。

新的抗菌藥物的研發(fā)仍滯后于耐藥性的發(fā)生，合理的使用抗菌藥物，必須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員藥物知識(shí)的培訓(xùn)與再教育，更新對(duì)疾病的診治觀念，提高藥物的臨床合理應(yīng)用水平，嚴(yán)格掌握用藥指征和適應(yīng)證，從而降低耐藥的發(fā)生率和危害性。

［1］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心．藥學(xué)綜合知識(shí)與技能．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：253．

［2］陽(yáng)宇，王大果，金鐳，等.重癥監(jiān)護(hù)病房416株革蘭陽(yáng)性菌耐藥狀況分析.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(3)：179-181．

［3］鄭錦坤，卞益民，等.我院2009年住院部抗菌藥物不合理應(yīng)用的調(diào)查分析.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2010，19(3)：178．

［4］王順年，趙樹(shù)進(jìn)，蔣琳蘭.臨床合理用藥指南．北京：人民軍醫(yī)出版社，2006．