36例兒童過(guò)敏性紫癜并發(fā)心肌損害的臨床觀察

趙翠霞

兒童過(guò)敏性紫癜(HSP)是由免疫復(fù)合物引起的無(wú)菌性血管炎，病變可以累及多個(gè)臟器。我科在2006年12月至2010年12月診治184例HSP患兒中，發(fā)現(xiàn)伴心臟損害36例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例均符合過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男22例，女14例;年齡≤3歲4例，3～7歲27例，≥12歲5例。病程＜1周6例，1～2周19例，＞2周11例。單純皮膚型4例，關(guān)節(jié)+腹型6例，關(guān)節(jié)+腎型5例，腎型10例，關(guān)節(jié)+腹型+腎型11例。在病程中出現(xiàn)心臟癥狀和(或)心肌酶、心電圖有異常改變，且隨紫癜痊愈減輕或消失，既往無(wú)心臟病史，近期未用過(guò)洋地黃及抗心律失常等藥物。

1.2 心肌酶酶檢查 入院后48 h內(nèi)查心肌酶，單項(xiàng)酶增高6例，2項(xiàng)酶增高10例，3項(xiàng)酶增高11例，4項(xiàng)酶增高9例。

1.3 心電圖檢查 竇性心動(dòng)過(guò)速22例，竇性心動(dòng)過(guò)緩6例，竇性心律不齊4例，房性早搏1例，室性早搏1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，T波低平12例，ST段下移4例，ST段弓背抬高2例，QRS低電壓2例。

1.4 心臟超聲檢查 36例患兒中左心室輕度擴(kuò)大2例，輕度心包積液1例，心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常33例。

1.5 治療方法 36例均按HSP常規(guī)綜合處理，加大劑量維生素C，給予丹參注射液，1、6二磷酸果糖等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。

2 結(jié)果

36例患兒出院時(shí)心肌酶譜、心電圖異常消失，2例左心室輕度擴(kuò)大者及輕度1例心包積液患兒復(fù)查心臟超聲恢復(fù)正常。隨訪1～6個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前一般認(rèn)為過(guò)敏性紫癜為過(guò)敏性血管炎，其主要病理改變是全身各部的小血管壁上有IgA免疫復(fù)合物沉積。血管壁的免疫損傷導(dǎo)致其通透性增高、血液及淋巴滲出，引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟等多部位的損傷。過(guò)敏性紫癜發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，相關(guān)因素有感染、藥物、食物等，感染因素往往占第一位［2］。臨床表現(xiàn)有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，關(guān)節(jié)腫痛，腹痛，便血及血尿。以春、冬季發(fā)病最高，學(xué)齡兒多見(jiàn)，急性起病，皮疹分布以臀部及下肢多見(jiàn)，呈對(duì)稱性分布，大小不等，呈紫紅色，開(kāi)始鮮紅，可伴有蕁麻疹樣及血管性水腫。

過(guò)敏性紫癜是由免疫復(fù)合物引起的無(wú)菌性血管炎，以廣泛的小血管無(wú)菌性炎癥為病理基礎(chǔ)。兒童過(guò)敏性紫癜可涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道及腎臟，但心臟受累較少見(jiàn)。并發(fā)心臟損害的機(jī)制尚未完全明確，可能的因素有：①作為全身血管的一部分，心臟本身的毛細(xì)血管及冠狀動(dòng)脈在患過(guò)敏性紫癜時(shí)受累而呈免疫炎性改變，血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)及滲出致局灶性心肌炎，重者累及心包，Watanabe等對(duì)1例死于消化道出血的過(guò)敏性紫癜患者進(jìn)行的尸檢發(fā)現(xiàn)，位于左室后壁的小冠狀動(dòng)脈呈現(xiàn)急性血管炎改變;Carmichael等報(bào)道1例過(guò)敏性紫癜患兒，血液磷酸肌酸激酶高達(dá)1381 U/L，心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯，并很快出現(xiàn)心跳停止死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)靠近二尖瓣處的左室壁有直徑10 mm的出血，鏡檢示內(nèi)膜下白細(xì)胞碎裂性血管炎;②全身變態(tài)反應(yīng)致心臟血管痙攣，心肌缺血缺氧，使心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累。③部分過(guò)敏性紫癜患者同時(shí)存在腎臟功能損害，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，亦是加重心臟損害的因素。文獻(xiàn)報(bào)道的過(guò)敏性紫癜合并心臟損害的發(fā)生率有較大差別，13% ～45%不等［3］，這可能與各研究所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及疾病類(lèi)型組成不同有關(guān)。本組的發(fā)生率為19.57%，可見(jiàn)心臟損害亦是過(guò)敏性紫癜的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，應(yīng)引起高度重視。

本組發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性紫癜患兒合并心臟受累多數(shù)預(yù)后良好，值得注意的是，大部分患兒臨床上無(wú)任何癥狀，而在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌損害的依據(jù)，故筆者認(rèn)為對(duì)過(guò)敏性紫癜的患兒臨床應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肌酶學(xué)、ECG檢查，及早發(fā)現(xiàn)并治療心肌損害，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：688-690．

［2］張交生.過(guò)敏性紫癜病因及發(fā)病機(jī)制的最新研究進(jìn)展．國(guó)際兒科學(xué)雜志，2006，33(4)：264-266．

［3］張晉琳，王小東，祝彪，等.過(guò)敏性紫癜并發(fā)心臟損害17例.臨床血液學(xué)雜志，2002，15：276．