股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘在治療股骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

鐘偉

股骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上較為常見，骨折易發(fā)生移位，粉碎程度較高，治療不當(dāng)將在一定程度上影響膝關(guān)節(jié)的功能［1］。股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘(Intra medullary nail for Suppra Condylar，IMSC)治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)［2］，本研究就2002年1月至2010年2月間應(yīng)用股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折42例的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男30例，女12例，年齡23～67歲，平均44歲。車禍傷27例，摔傷8例，高處墜落傷5例，其他2例;陳舊性骨折5例，新鮮骨折37例，按AO/ASIF分類：A1型14例，A2型12例，A3型6例，B1型4例，B2型3例，C2型2例，C3型1例。手術(shù)時(shí)間均在傷后10 d以內(nèi)，平均5 d。閉合復(fù)位9例，開放復(fù)位33例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取仰臥位。膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°以方便骨折的復(fù)位和固定。根據(jù)骨折類型決定開放或閉合復(fù)位。通過膝前中線切口和髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。如有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，先行開放復(fù)位，關(guān)節(jié)面要求解剖復(fù)位。然后在髁的前后位置橫行固定2枚拉力螺釘，注意螺釘間保留足夠的空間允許髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔。髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選在髁間窩，位置恰好在交叉韌帶起點(diǎn)的前方。注意進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于二髁中央以防止內(nèi)外翻。用開口器開一直徑＞所選用髓內(nèi)釘直徑1.0～1.5 mm的入口。然后置換圓頭導(dǎo)桿穿過復(fù)位的骨折部插入股骨干髓腔，先采用8.0 mm直徑，后依次再以0.5 mm直徑遞增的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，直至擴(kuò)髓器直徑＞所選髓內(nèi)釘直徑1.0 mm。一般在股骨干峽部直徑較小同時(shí)使用直徑12 mm或13 mm髓內(nèi)釘時(shí)需要擴(kuò)髓。擴(kuò)髓過程中注意保護(hù)髕腱。完成擴(kuò)髓后，將髓內(nèi)釘與瞄準(zhǔn)器安裝在一起，屈曲膝關(guān)節(jié)到45°～60°，沿導(dǎo)釘將髓內(nèi)釘推入股骨髓腔，直到髓內(nèi)釘尾沉入關(guān)節(jié)面下1～2 mm。注意不能用暴力將髓內(nèi)釘打入髓腔。如果復(fù)位和擴(kuò)髓合適，髓內(nèi)釘進(jìn)入應(yīng)該是很順利的。然后先通過瞄準(zhǔn)器固定2枚遠(yuǎn)端鎖釘，再鎖定近端的2～3枚鎖釘以獲得完全的穩(wěn)定。如選用多孔型髓內(nèi)釘，則根據(jù)骨折粉碎情況酌情固定多個(gè)螺釘。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)用無菌生理鹽水大量沖洗至清潔，并放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不用外固定，抬高患肢30°，72 h內(nèi)拔除引流管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d。術(shù)后3 d開始進(jìn)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)及足趾收縮鍛煉，1周后開始CPM鍛煉。粉碎性骨折做CPM的時(shí)間適當(dāng)延后并減少幅度。2周開始扶拐杖下床少范圍活動(dòng)，配合主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，2個(gè)月開始逐步負(fù)重，在良好的骨痂形成前，禁止完全負(fù)重，定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，并評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為50～110 min，平均70 min，平均出血量為400～600 ml。42例均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～27個(gè)月平均14個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥。無一例出現(xiàn)髓內(nèi)釘和交鎖釘斷裂，松動(dòng)現(xiàn)象。1例早期施術(shù)者遠(yuǎn)端向后成角15°畸形愈合，X線片顯示髓內(nèi)釘長度不夠，未完全進(jìn)入股骨干峽部。其余病例均在術(shù)后4～8個(gè)月骨折正常愈合。術(shù)后無膝關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥。術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Kolmert等［3］制定的股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲120°，無疼痛、畸形，下肢短縮＜1 cm;良，膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有疼痛，無畸形，下肢短縮＜2 cm;一般，膝關(guān)節(jié)伸直＜10°，屈曲 ＞60°，＜90°，有輕微疼痛，畸形 ＜10°，下肢短縮 ＜3 cm;差，膝關(guān)節(jié)伸直 ＞10°，屈曲 ＜60°，持續(xù)重度疼痛，畸形 ＞100°，下肢短縮＞3 cm。本組42例中優(yōu)21例，良15例，可4例，差2例，優(yōu)良率為85.71%。

3 討論

3.1 IMSC治療股骨遠(yuǎn)端骨折的適應(yīng)證 股骨遠(yuǎn)端骨折為繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷的不穩(wěn)定性骨折，對(duì)其治療應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期適度康復(fù)練習(xí)的原則，否則易形成伸膝裝置粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。由于保守治療長期制動(dòng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，已較少應(yīng)用。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的研發(fā)，治療理念已從傳統(tǒng)的保守治療過渡到積極的手術(shù)治療［4］，其療效明顯優(yōu)于前者。IMSC適應(yīng)證主要有［5］：股骨髁上和髁間骨折，尤其對(duì)髁上粉碎骨折。髁間骨折通過輔助的拉力螺釘先將髁部固定，將復(fù)雜的骨折變?yōu)檩^簡單的髁上骨折。其次適用于股骨遠(yuǎn)端的病理骨折，以及骨折畸形愈合，失敗的股骨遠(yuǎn)端接骨術(shù)和骨質(zhì)疏松癥的股骨遠(yuǎn)端骨折，以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體上部的股骨遠(yuǎn)端骨折。本組42例髁上和髁間骨折，使用IMSC治療，獲得牢固的固定并取得令人滿意的療效。

3.2 IMSC治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì) IMSC的設(shè)計(jì)符合股骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，接近下肢力線，為均分負(fù)荷型內(nèi)固定器械，且能有效防止短縮和旋轉(zhuǎn);所需軟組織剝離較少，不破壞外骨膜，對(duì)骨折端血循環(huán)破壞少;操作方便，可大大縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)中出血，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的一種較為理想的方法。IMSC更接近下肢力線和接近生物學(xué)固定，并具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少等優(yōu)點(diǎn)。本組采用C臂下閉合復(fù)位9例IMSC治療股骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示其固定牢固，且骨折處血供破壞小、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少。本組IMSC治療股骨中下段嚴(yán)重粉碎性骨折復(fù)位好，可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少。IMSC骨卡環(huán)彈性模量低，對(duì)骨應(yīng)力遮擋小，且在骨的局部是點(diǎn)面接觸，不影響血液循環(huán)，能對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，有利于骨折愈合和塑形［6］。但是，IMSC單側(cè)螺紋設(shè)計(jì)，股骨髁部骨折碎塊會(huì)因過早負(fù)重?cái)D壓而再度移位，必要時(shí)可加螺釘或用螺栓加固固定;關(guān)節(jié)內(nèi)入口有可能引起膝關(guān)節(jié)僵硬和髕股關(guān)節(jié)問題，如果骨折部位形成感染可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。一般認(rèn)為IMSC不宜應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端B型骨折、C型復(fù)雜的粉碎性骨折和低位髁骨折［7］。筆者體會(huì)應(yīng)用股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)過程簡捷，內(nèi)置物安置容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，本組膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為85.71%。

總之，股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，能早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折比較理想的內(nèi)固定方法。

［1］雷宏亮.股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析．中外醫(yī)療，2011，2：56，58．

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［4］韓擎天，湯紅偉.股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折59例報(bào)告．中國骨傷，2009，22(5)：388-389．

［5］Rober WB，Jones A.Fracture of the femoral shaft(New conception review)．J Bone Joint Surg(Am)，1992，72：1560-1568．

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