脊髓損傷后發(fā)生自主神經(jīng)反射異常的護(hù)理

彭麗萍 呂衛(wèi)華 李懷富

自主神經(jīng)反射不良(autonomic dysreflexia，AD)或稱自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，是指T6脊髓或以上平面的脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)所引起的以血壓陣發(fā)性驟然升高為特征的一組臨床綜合征［1］。據(jù)有關(guān)報(bào)道AD發(fā)生在傷后2至6個(gè)月，也發(fā)生在傷后15年，發(fā)生率在30%-85%之間［2］。頸髓損傷AD的發(fā)生率在60%，胸髓損傷在20%左右［1］。我院自2008年1月之2010年10月共收治SCI的患者有102例患者，共發(fā)生AD有31例，通過(guò)我們及時(shí)有效的治療和護(hù)理，均得到有效的控制，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

102例SCI患者中不完全損傷71例，完全損傷31例。其中31例發(fā)生AD患者，男20例，女11例，年齡在21～68歲，平均年齡為44.5歲。膀胱問(wèn)題引發(fā)21例，大便問(wèn)題引發(fā)9例，壓瘡引發(fā)1例。臨床表現(xiàn)為:血壓升高、脈搏變慢、劇烈頭痛、顏面潮紅、鼻黏膜充血堵塞、損傷平面以上出汗、寒戰(zhàn)、發(fā)冷、焦慮不安、惡心、有尿意，亦可有短暫的視物不清、口腔金屬味、頭昏、頭暈、驚厥以及腦出血等。

2 AD的護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 AD發(fā)生時(shí)，首先改變患者體位，抬高床頭，病情允許給患者取坐位，減少顱內(nèi)動(dòng)脈充血，防止血壓繼續(xù)上升。解開(kāi)衣物，尋找病因的來(lái)源，去除誘因。

2.2 膀胱問(wèn)題的護(hù)理 檢查尿管是否折疊，受壓，夾閉，是否有結(jié)石、絮狀物堵塞尿管所致。是否是因尿路不暢所產(chǎn)生的尿潴留。如未及時(shí)進(jìn)行清潔導(dǎo)尿的原因，應(yīng)立刻進(jìn)行清潔導(dǎo)尿，在插尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，必要時(shí)可使用含黏膜麻醉劑的潤(rùn)滑止痛膠，如用利多卡因+石蠟油來(lái)潤(rùn)滑尿管。如在進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)發(fā)生AD應(yīng)該暫時(shí)停止操作，5 min后在尿道口及尿管上涂抹止痛的潤(rùn)滑劑進(jìn)行清潔導(dǎo)尿。

2.3 便秘問(wèn)題的處理 如因直腸內(nèi)糞便嵌塞刺激所致應(yīng)注意清除糞便，必要時(shí)使用利多卡因軟膏或利多卡因2 ml加入20 ml石蠟油和0.9%生理鹽水30 ml混合后灌腸。人工取便而發(fā)生的，應(yīng)立即停止操作。因此早期行胃腸功能訓(xùn)練是關(guān)鍵，根據(jù)患者以往排便習(xí)慣，安排早餐或晚餐后1 h內(nèi)定時(shí)排便，持續(xù)15 min左右，但需要保持在每天的同一時(shí)間進(jìn)行，便于建立反射。使患者建立定期排便習(xí)慣。囑患者多吃水果、粗纖維及易消化的食物，防止便秘發(fā)生。

2.4 心理的護(hù)理 脊髓損傷的患者在較長(zhǎng)時(shí)間治療中，要經(jīng)受很多精神上、軀體上的痛苦，這往往導(dǎo)致患者心理失衡，行為消極、身體機(jī)能處于抑制狀態(tài)，從而使機(jī)體的抵抗力下降，病情加重，使患者產(chǎn)生猜疑［4］，如果SCI患者突然發(fā)生血壓升高劇烈頭痛、顏面潮紅、鼻黏膜充血堵塞、發(fā)冷、焦慮不安、視物不清、頭昏、頭暈、驚厥等，患者就有屏死的感覺(jué)。首先護(hù)理人員要充分理解患者的心理活動(dòng)，其次，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病現(xiàn)狀，努力克服不良情緒;然后，幫助患者建立完善的自我護(hù)理方案，訓(xùn)練過(guò)程中盡量以誠(chéng)摯、耐心、鼓勵(lì)方式與患者交談，使患者積極主動(dòng)地投入到訓(xùn)練中［2］。另外還要重視家屬對(duì)患者心理的影響，家屬對(duì)患者的態(tài)度是影響患者情緒的重要因素。因此要及時(shí)做好家屬的思想工作。

2.5 用藥護(hù)理 藥物治療僅僅限于刺激因素不能夠被確認(rèn)或者移除，以及潛在的原因已經(jīng)被移除，但是癥狀持續(xù)存在?？赡軙?huì)用到的藥物包括:緊急情況用心痛定或硝酸甘油舌下含服?；蚩蓸?lè)定口服，肼苯噠嗪肌注。慢性預(yù)防:可樂(lè)定0.2 mg 2次/d口服。如已用偉哥的患者禁用硝酸甘油同用，避免出現(xiàn)心肌缺血，口服長(zhǎng)效降壓的患者應(yīng)避免飲酒。如出現(xiàn)偏頭痛，低血壓、抑郁、精神錯(cuò)亂或譫妄時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。

3 結(jié)果

31例出現(xiàn)AD的患者通過(guò)對(duì)腸道，膀胱和皮膚的護(hù)理，迅速去除誘因，給予降壓治療。結(jié)果患者的血壓，脈搏恢復(fù)、頭痛、潮紅、鼻黏膜充血堵塞、出汗、寒戰(zhàn)、發(fā)冷等癥狀有所減輕、焦慮不安情緒緩解。無(wú)出現(xiàn)腦出血及死亡病例的發(fā)生。

4 討論

4.1 當(dāng)尿潴留這種刺激沖動(dòng)傳導(dǎo)到脊髓，向上傳導(dǎo)直到損傷平面的時(shí)候被阻斷。因?yàn)閭鲗?dǎo)不能夠到達(dá)大腦，所以這個(gè)反射被加強(qiáng)，這樣就可能增加自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)的活動(dòng)性。其結(jié)果可以導(dǎo)致血管的痙攣以及狹窄，引起血壓增高。在本組患者中13例是因?yàn)槟蚬懿煌〞?，膀胱過(guò)度的充盈拉伸，3例是未按時(shí)或按需進(jìn)行間隙性清潔導(dǎo)尿，1例是不按照正確的方法進(jìn)行清潔導(dǎo)尿而引發(fā)的。因此，護(hù)理SCI的患者要注意保持膀胱引流通暢，進(jìn)行導(dǎo)尿操作時(shí)動(dòng)作輕柔，在膀胱訓(xùn)練中應(yīng)該遵照飲水計(jì)劃和定時(shí)進(jìn)行清潔導(dǎo)尿，以避免AD的發(fā)生，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，控制癥狀。

4.2 腸腔充盈大便或氣體時(shí)，這個(gè)刺激也可引發(fā)AD的發(fā)生。本組中5例是應(yīng)因?yàn)橹蹦c擴(kuò)張，糞便嵌塞所致。一例是在進(jìn)行腸道護(hù)理中進(jìn)行指力刺激，人工取便而發(fā)生的。因此，護(hù)理SCI的患者要注意做好腸道功能訓(xùn)練，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，預(yù)防便秘發(fā)生。

4.3 本組中還有一例是壓瘡所致，改變體位，止痛治療后癥狀緩解。SCI的患者壓瘡發(fā)生率較高，做好壓瘡的預(yù)防和護(hù)理，提供舒適護(hù)理，以減輕患者疼痛和不適。

4.4 出現(xiàn)AD的首發(fā)癥狀是血壓升高，SCI的患者要定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，血壓升高時(shí)以基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)，升高20 mm Hg就為血壓升高，如基礎(chǔ)血壓為100/60 mm Hg，現(xiàn)在血壓為120/80 mm Hg就已經(jīng)是血壓升高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕AD的發(fā)生。指導(dǎo)患者出院后應(yīng)繼續(xù)檢測(cè)血壓。避免在太陽(yáng)下暴曬，衣物過(guò)緊。一切外傷的刺激都會(huì)誘發(fā)AD的發(fā)生。發(fā)生疼痛時(shí)做好疼痛治療。并做好禁煙和禁酒的宣教工作。定期進(jìn)行電話隨訪，了解出院后的健康情況，服藥情況。大小便的康復(fù)情況，并解答患者的疑惑和咨詢。建議外出時(shí)的患者最好攜帶緊急醫(yī)療卡片，卡上注明病因和治療的簡(jiǎn)要說(shuō)明。這有助于緊急情況下醫(yī)生的處理，避免搶救的延誤。

［1］ 張世民，顧玉東，侯春林.脊髓損傷后自主神經(jīng)反射不良.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，11(6):22．

［2］ 李翔.自主神經(jīng)反射異常治驗(yàn)2則.新中醫(yī)，2008，11(40):11．

［3］ 于從，于亞英，呂菁，等.脊髓損傷并發(fā)自主神經(jīng)反射異?；颊叩淖o(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(6):53．

［4］ 謝素美.脊髓損傷病人的心理分析及護(hù)理．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(14):135．