股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法的選擇

李建國(guó) 穆立昌

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)骨折，好發(fā)于老年人。由于年齡因素，非手術(shù)治療因?yàn)榕P床時(shí)間長(zhǎng)，全身并發(fā)癥多，現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療及功能鍛煉。目前治療方法很多，但具體應(yīng)用仍有分歧，我們回顧性分析了85例手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦?，評(píng)價(jià)各種手術(shù)方法的特點(diǎn)及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005～2010年共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折85例，其中男52例，女33例，年齡28～90歲，平均65歲，根據(jù)Evans分型，Ia、Ib型16例，Ⅱa、Ⅱb型共42例，Ⅲ型即逆轉(zhuǎn)子間骨折15例，轉(zhuǎn)子下骨折12例。DHS治療55例，鎖定加壓鋼板治療9例，人工股骨頭置換21例。

1.2 手術(shù)方法 3組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，健側(cè)固定，患側(cè)墊高向健側(cè)傾斜150，透視下?tīng)恳龔?fù)位。DHS組取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約12 cm，暴露大轉(zhuǎn)子，股骨上端，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊前方，顯露骨折線(xiàn)。1枚克氏針插入前方，判斷股骨頸前傾角，第2枚克氏針在大轉(zhuǎn)子下方2.5 cm，經(jīng)T形導(dǎo)向器自轉(zhuǎn)子下正中經(jīng)股骨頸中心打至股骨頭軟骨下，然后，測(cè)深，鉆孔，安裝髖螺釘，固定鋼板。鎖定鋼板組在導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)擰入3枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端至少安裝3枚鎖定螺釘。關(guān)節(jié)置換組取外側(cè)切口，先修復(fù)股骨距，股骨距粉碎者選用加長(zhǎng)柄假體。

1.3 術(shù)后處理 ①預(yù)防感染。②預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開(kāi)始給予肝素鈣，皮下注射。③請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理內(nèi)科相關(guān)疾病。④術(shù)后2 d開(kāi)始肌肉等張功能鍛煉。⑤出院后門(mén)診隨訪，每月一次。

2 結(jié)果

所有患者隨訪2個(gè)月至3年，DHS內(nèi)固定組4例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形;鎖定鋼板組1例輕度髖內(nèi)翻畸形;人工股骨頭置換組回復(fù)滿(mǎn)意。按黃公怡關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)48例，良29例，可7例，差1例。優(yōu)良率90.1%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn) ①老年患者多見(jiàn)，多存在骨質(zhì)疏松。且并存病多，多數(shù)患者合并性肺等臟器功能不全。易發(fā)生肺部感染，褥瘡，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。②骨折多為粉碎性，股骨轉(zhuǎn)子的內(nèi)后方常有骨折碎塊，影響骨折固定后的穩(wěn)定性。③股骨上端解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有135°頸干角，10°～15°前傾角，力的軸線(xiàn)與股骨軸線(xiàn)不重合。股骨上端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓應(yīng)力，外側(cè)傳導(dǎo)張應(yīng)力。股骨上端除承受壓力外，還承受較大拉伸力，剪切力，扭轉(zhuǎn)力。所以骨折后易發(fā)生移位，復(fù)位后穩(wěn)定性差。因此，應(yīng)根據(jù)骨折的穩(wěn)定性選擇內(nèi)固定材料。

3.2 不同內(nèi)固定方法的特點(diǎn) DHS是由一枚螺紋釘，套筒鋼板，尾部加壓螺絲釘及鋼板螺釘構(gòu)成，結(jié)構(gòu)牢固，螺釘與鋼板之間的角度135°釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，且套筒與鋼板連接，有支撐作用，其抗彎強(qiáng)度為280 kg［1］，可承擔(dān)行走的重量。且在早期負(fù)重時(shí)，粗隆釘向尾部滑動(dòng)，能使骨折對(duì)合緊密，使骨折早期愈合。DHS治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折成功率達(dá)95%，曾經(jīng)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但DHS是固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，主要是分擔(dān)張應(yīng)力，對(duì)于小轉(zhuǎn)子不完整的轉(zhuǎn)子間骨折，及逆轉(zhuǎn)子間骨折，過(guò)多的壓應(yīng)力作用于釘棒結(jié)合處，易引起釘棒疲勞性斷裂，股骨頸干角出現(xiàn)變小傾向，易發(fā)生再骨折或出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，這在內(nèi)固定早期常見(jiàn)，失敗率高達(dá)24% ～56%［3］。因此，DHS主要應(yīng)用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折。本組4例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，均由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不良，早期負(fù)重后出現(xiàn)。

鎖定加壓鋼板與骨骼的外形匹配，鋼板與多枚螺釘連接，使應(yīng)力分散，符合人體生物力學(xué)要求，固定至股骨頭內(nèi)的多枚松質(zhì)骨螺釘?shù)闹?，同鋼板遠(yuǎn)端股骨干的固定，從而使整個(gè)系統(tǒng)起到一個(gè)內(nèi)置的外固定支架作用，有效地維持了復(fù)位后恢復(fù)的頸干角，且具有很強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)作用;且鎖定加壓鋼板可置于骨膜外固定，可減少骨膜的剝離，且創(chuàng)傷小，有利于骨折的愈合;適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折。

人工股骨頭置換術(shù)治療該類(lèi)骨折的優(yōu)點(diǎn)在于:能提供早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重，解決了一般內(nèi)固定不牢的弊端，避免因內(nèi)固定不良造成的畸形愈合及骨不連。Rodop等［4］采用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折54例，平均年齡75.6歲，隨訪22個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)88%。人工股骨頭置換可以使患者早起功能鍛煉，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，適用于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)骨折的類(lèi)型及患者的骨質(zhì)情況，全身情況來(lái)選擇內(nèi)固定方法。對(duì)于EvansI、Ⅱ型骨折首先選用DHS，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)完整性時(shí)選用鎖定鋼板。人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)掌握適應(yīng)證［5］:第一、高齡患者，年齡在70歲以上;第二、伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(尤其是Singh分級(jí)3級(jí)以下);第三、不穩(wěn)定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者);第四、傷前髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限，可獨(dú)立行走或者可扶拐行走;第五、伴有其他并存病不宜長(zhǎng)期臥床制動(dòng)者;第六、全身情況可耐受手術(shù)，內(nèi)科并存病可調(diào)整至接近正常水平;第七、術(shù)后活動(dòng)量少者。術(shù)中要注意小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，注意假體的選擇，對(duì)于股骨距粉碎骨折者選用加長(zhǎng)柄假體，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者選用骨水泥型假體，術(shù)后加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療。

［1］ 王福權(quán)，駱燕禧，黃公怡，等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘?shù)膽?yīng)力測(cè)試和對(duì)髖部骨折治療的初步結(jié)果.中華骨科雜志，1990，10(3):168．

［2］ 陸晴友.老年性髖部骨折的外科治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8):574．

［3］ Haiddukewych GJ，Isreal TA，Berry DJ，et al.Reverse obliquity fractures of the intertrochantericregion of the femur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643．

［4］ Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop，2002，26:233-237．

［5］ 申明相，李松哲，李林.雙極股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中醫(yī)正骨，2008，20(4):54．