切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折52例

李彥昭

切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折52例

李彥昭

目的探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的手術(shù)療效。方法采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法對26例患者進(jìn)行治療，評價(jià)治療效果。結(jié)果52例患者中優(yōu)12例，良26例，差14例，總優(yōu)良率達(dá)73.1%。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折效果良好，且病殘率較低。

切開復(fù)位內(nèi)固定;脛骨;踝關(guān)節(jié);Pilon骨折

Pilon骨折是指累積脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折。其骨折特點(diǎn)是脛骨遠(yuǎn)端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性骨折的表現(xiàn)，累及關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及永久性關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致不良的預(yù)后。Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3% ～10%，約75% ～85%的Pilon骨折并發(fā)有同側(cè)腓骨骨折，臨床治療困難，并發(fā)癥及病殘率高［1］。近年來，對我院收治的52例Pilon骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選52例Pilon骨折患者，男38例，女14例，年齡17～58歲，平均31.8歲。骨折原因:墜落傷36例，交通事故傷10例，滑雪摔傷4例，重物砸傷2例;其中閉合性骨折42例，開放性骨折10例;合并腓骨骨折24例;受傷至接受手術(shù)的時(shí)間為2 h～7 d;按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型損傷34例，Ⅲ型損傷18例。

1.2 方法 52例Pilon骨折均采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，內(nèi)固定材料采用AO三葉鋼板或Link T型鋼板。開放性骨折均常規(guī)清創(chuàng)、灌洗;收集脫落的碎骨塊，清洗消毒以備術(shù)中回植;如無法單純擴(kuò)創(chuàng)進(jìn)行骨折處理，則另取前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口。有腓骨骨折者，先做后外側(cè)切口，充分顯露腓骨及下脛腓聯(lián)合韌帶，準(zhǔn)確復(fù)位腓骨骨折，采用半管型鋼板或

2.5 mm克氏針固定，恢復(fù)腓骨長度。顯露脛骨骨折部位采用脛前內(nèi)側(cè)切口，直視下整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，著重整復(fù)前外側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝，如復(fù)位后骨缺損過多，則用小塊自體或同種異體松質(zhì)骨充分填塞缺損空腔，支撐關(guān)節(jié)面，X線透視觀察復(fù)位滿意后固定。術(shù)后患者中立位石膏托固定8周，解除固定后開始非負(fù)重功能鍛煉及行走，定期行X線檢查以確定負(fù)重行走時(shí)間。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Helfet等［2］提出的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):無痛，無畸形，X線檢查關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，無關(guān)節(jié)強(qiáng)直;良:高強(qiáng)度活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，無畸形，X線檢查關(guān)節(jié)輕度異常，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;差:行走時(shí)疼痛、跛行，X線檢查骨折復(fù)位不良，外觀明顯畸形，活動(dòng)范圍小于正常的50%。

2 結(jié)果

52例患者中，優(yōu)12例，良26例，優(yōu)良率為73.1%。其中34例Ⅱ型骨折患者，優(yōu)10例，良18例，差6例，優(yōu)良率達(dá)82.4%;18例Ⅲ型骨折患者，優(yōu)2例，良8例，差8例，優(yōu)良率為55.6%。52例中有8例出現(xiàn)術(shù)后傷口并發(fā)癥，其中2例開放性骨折和2例因傷口張力過大、術(shù)后未閉合的傷口發(fā)生淺表感染，經(jīng)局部換藥及抗生素治療后愈合;2例因皮膚挫傷嚴(yán)重，發(fā)生術(shù)后大片皮膚壞死，經(jīng)Ⅱ期清創(chuàng)、換藥、植皮后愈合;1例術(shù)后切口深部感染，遷延不愈，術(shù)后3個(gè)月形成竇道，7個(gè)月后螺釘松動(dòng)，關(guān)節(jié)面塌陷，二期拆除內(nèi)固定系統(tǒng)，病灶清除半年后內(nèi)翻畸形愈合。14例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中4例踝穴有擴(kuò)大，10例關(guān)節(jié)面不平整，10例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬。切開復(fù)位內(nèi)固定治療典型Pilon骨折手術(shù)前X線片顯示骨折已復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面整復(fù)良好。

3 討論

解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉可獲得良好的治療效果，這是現(xiàn)代關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇決定于傷肢腫脹的程度和軟組織損傷的狀況，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)于損傷或手術(shù)創(chuàng)傷的腫脹常使皮膚難以閉合或發(fā)生術(shù)后皮膚壞死，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后8 h內(nèi)或推遲至傷后7～10 d進(jìn)行。

Pilon骨折術(shù)后早期并發(fā)癥主要有切口裂開、皮膚壞死、切口淺表或深部感染，主要原因有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷、缺血及切口局部皮膚張力太高、引流不暢等?？汕宄Щ罱M織，開放后外側(cè)切口，僅用腓骨肌覆蓋腓骨，或采用小網(wǎng)狀切口，以保證前側(cè)切口的無張力縫合和充分的引流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。個(gè)別嚴(yán)重感染、皮膚軟組織廣泛壞死者，需再次行清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后早期在中西醫(yī)配合治療下，指導(dǎo)患者進(jìn)行主、被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對踝關(guān)節(jié)的模造、減少關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有積極的意義。

［1］ Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fracture of the distal tibia.Clin Podiatr Med Surg，1999，16:743-767.

［2］ 魯?shù)?，墨?骨折治療的AO原則.王滿宜等譯.華夏出版社，2003:539-554.

450006 河南省第三人民醫(yī)院骨科