老年糖尿病并發(fā)癥的綜合防治與臨床觀察

張蕓

老年糖尿病并發(fā)癥的綜合防治與臨床觀察

張蕓

隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升，老年糖尿病已成為全球性衛(wèi)生保健問題。糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因。藥物治療和飲食治療進行協(xié)同作用，方可起到良好的治療效果。

老年糖尿病;糖尿病并發(fā)癥;協(xié)同作用;藥物治療;飲食治療

糖尿病，是當前世界流行病學(xué)首先要調(diào)查的慢性疾病。老年人的生理特點決定了糖尿病的高發(fā)病率和轉(zhuǎn)歸有其特殊性。隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病已成為全球性衛(wèi)生保健問題。糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因。糖尿病的飲食治療是老年糖尿病患者采取的最基本措施。

1 老年糖尿病并發(fā)癥

老年人患糖尿病病程長，如控制不好，易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的有以下幾種。

1.1 腦血栓 糖尿病由于血糖增高，使血液變得黏稠，血小板聚集性增加，血流緩慢，極易發(fā)生腦血栓。同時，體內(nèi)各種代謝發(fā)生紊亂，引起高血脂、高血壓，加重動脈粥樣硬化，幾種因素互相協(xié)同作用，最終發(fā)生腦血栓。調(diào)查表明，糖尿患者腦血栓發(fā)病率為非糖尿患者的12倍。

1.2 白內(nèi)障 由于糖尿病患者血液中和眼內(nèi)房水中葡萄糖濃度偏高，葡萄糖在代謝中轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲嘉镔|(zhì)積聚在晶體內(nèi)，造成晶體纖維腫脹，進而斷裂、崩解，最終完全混濁，引起患者視力下降，甚至失明。據(jù)統(tǒng)計，在白內(nèi)障患者中，糖尿病患者約占30%。

1.3 心血管疾病 糖尿病是以糖代謝障礙為主，同時伴有蛋白、脂肪的代謝障礙，甚至還可以有水、鹽代謝和酸、堿失調(diào)。以上這些代謝障礙是發(fā)生動脈硬化的基礎(chǔ)，故糖尿病患者容易產(chǎn)生動脈硬化癥，使心血管壁增厚，管腔變窄，常引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。糖尿患者患心肌梗死的可能性是正常人的5～7倍;近半數(shù)糖尿病患者并發(fā)冠心病。

1.4 糖尿病性腸病和糖尿病骨病 糖尿病性腸病是其中晚期主要并發(fā)癥之一，發(fā)病原因尚不明了，多數(shù)認為是植物神經(jīng)病變引起，主要表現(xiàn)為腸道功能紊亂，腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，用抗菌素?zé)o效。糖尿病骨病是糖尿病患者骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生與骨異常代謝有關(guān)。糖尿病患者成骨細胞的合成及分泌功能嚴重受損，而破骨細胞功能僅輕度受抑制，骨吸收遠遠超過骨形成，造成骨細胞的大量丟失，出現(xiàn)嚴重骨質(zhì)疏松，使骨對外界沖擊力的抵抗作用明顯喪失，輕度外力即可造成骨重度變形，這是糖尿患者產(chǎn)生嚴重骨病損的病理基礎(chǔ)。

1.5 腎病與性功能障礙 糖尿病腎病是糖尿病引起腎臟內(nèi)的微血管病變，是糖尿病常見的合并癥，一般發(fā)生于患糖尿病5～15年之后。近年研究表明，糖尿病腎病的早期常無任何腎病癥狀，一旦出現(xiàn)尿蛋白定性試驗陽性說明患者已有持續(xù)性蛋白尿，腎臟內(nèi)腎小球硬化，基底膜增厚，此時糖尿病性腎病已進入中晚期，治療如不及時有效，三五年后將發(fā)展成腎衰。由于糖尿病患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化、陰莖動脈管腔變窄，供血量減少而造成勃起不堅或勃起難以持久形成陽痿;或因代謝紊亂引起神經(jīng)功能低下和性激素減少進而降低性興奮，引起性功能減退。男性糖尿病患者中伴發(fā)陽痿者高達50%以上，女性患者約50%性欲減退。

1.6 難于控制的肺結(jié)核、感染與膀胱病 糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核者占肺結(jié)核患者的10% ～15%，比正常人高出3～5倍。這是由于糖尿患者的抵抗力差，高糖環(huán)境更有利于結(jié)核菌的生長繁殖。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核后，由于高糖環(huán)境有利于結(jié)核菌的生長繁殖，且因維生素A缺乏，削弱了呼吸系統(tǒng)的抵抗力，并可因消瘦、營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致抵抗力降低，故抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核，常難以收到預(yù)期的效果。糖尿病患者代謝紊亂，抵抗力削弱，白細胞的防御和吞噬功能降低，高血糖又有利于致病菌繁殖，故處于體表的皮膚黏膜及與外界相通的組織器官，易發(fā)生感染。糖尿患者持續(xù)的高血糖可損害盆神經(jīng)的感覺傳入纖維以及支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌的交感和副交感神經(jīng)，使膀胱感覺缺損和逼尿肌張力下降，表現(xiàn)為尿意降低、膀胱容量增大、排尿次數(shù)減少。間隔時間延長。晚期由于膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌麻痹，出現(xiàn)神經(jīng)性膀胱的典型癥狀-尿潴留和充溢性尿失禁。

2 老年糖尿病并發(fā)癥的防治

2.1 加強生活方式改良 自30歲后，伴隨著年齡的增長糖耐量也隨之減退，胰島素抵抗性增加，血糖逐步上升，自30歲開始每增長10歲其空腹血糖就會上升0.1 mmol/L，餐后血糖上升0.8 mmol/L。在60歲時糖尿病及糖耐量減低者(前期糖尿病)發(fā)病率分別高達11.4%和11.62%。遠遠高于30歲時的1.36%和3.25%的發(fā)病率［1］。這是胰島素作用系統(tǒng)的變化所造成的結(jié)果，其中胰島素抵抗占有主要地位。引起這個胰島素作用系統(tǒng)變化的原因是多方面的，但最主要的還是肌肉組織的減少和肥胖與內(nèi)臟脂肪的增加。恰恰這個生理變化特點與老年人的運動量減少及飲食習(xí)慣有密切關(guān)系，這正是生活方式的內(nèi)容。糖尿病專家的共識是沒有認真執(zhí)行飲食與運動處方的患者，輕易使用藥物或許血糖控制可得到暫時性的改善，但不會產(chǎn)生直接效果，反而會引起:肥胖、脂代謝紊亂或胰島素分泌過剩，增加動脈硬化的風(fēng)險;因此，在老年糖尿病的防治方面要緊緊圍繞生活方式展開。只有將飲食中所含有的碳水化合物(糖類)、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素調(diào)配合理，才能與藥物治療發(fā)揮協(xié)同作用，良好控制血糖，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［2］。

2.2 臨床治療與觀察 治療糖尿病的主要目的就是要減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和惡化。觀察2007～2008年住院治療老年糖尿病患者107例，有糖尿病并發(fā)癥者95例，平均病程8年，老年糖尿病患者約2/3缺乏典型臨床癥狀，血糖＞11 mmol/L，并發(fā)癥多。病例提示糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、病程長短及血糖控制好壞有關(guān)。糖尿病并發(fā)癥者95例，男45例，女50例，男女比例為1∶1.11，平均年齡63.6歲。病程5年以內(nèi)33例，6～10年37例，11年以上37例。合并心血管病65例(56.52%)，急性心梗6例，亞急性心梗2例，合并高血壓病58例(54.21%)，合并腦血管病22例(20.56%)，腦梗死16例，腦出血6例，合并糖尿病腎病27例(25.23%)，合并視網(wǎng)膜病變45例(42.06%)，合并神經(jīng)病變42例(39.25%)，合并感染58例(54.21%)(依次為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、皮膚等)。

2.3 臨床表現(xiàn)與輔助檢查 多尿35例(32.71%)，多飲口渴56例(52.34%)，多食 23例(21.50%)，消瘦乏力 86例(80.37%)，具有典型的三多一少癥狀26例(24.30%)，無癥狀19例(17.76%);多數(shù)老年糖尿病患者缺乏特有癥狀。血糖升高程度:一般在6.1～9.0 mmol/L;血糖＞11.0 mmol/L，控制差、并發(fā)癥多;48例做胰島素釋放試驗，有15例胰島素分泌減少。其他檢查，三酰甘油 ＞1.42 mmol/L;55例(51.40%);膽固醇＞6.0 mmol/L;62例(57.94%);心電圖有輕度ST-T改變，77例(71.96%);典型心梗圖形改變9例(9.63%)。

2.4 防治 藥物方面，優(yōu)降糖、降糖靈及二甲雙胍輔以中蒙藥治療;合理使用胰島素:進行藥物治療，血糖控制達到良好(空腹血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.3 mmol/L)，特別預(yù)防用藥不當而致低血糖，甚至致死情況發(fā)生。糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥在控制血糖同時對癥治療，如對糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變患者出現(xiàn)下肢疼痛時，臨床可用鎮(zhèn)靜劑、非類固醇類止痛，解痙劑(苯妥英鈉或卡馬西平，均用0.1～0.2，2次/d或3次，有效者可采用間歇3～5 d給藥法)，若效果欠佳，可試用丙米嗪常見效，慢心律與利多卡因5 mg/d靜滴或慢心律50～200 mg，3 次/d，口服也常見效。

飲食療法是糖尿病綜合治療“五駕馬車”療法的“駕轅之馬”!她是糖尿病治療綜合達標的基礎(chǔ)。為了使糖尿病朋友的血糖(特別是餐后血糖)、血脂、血黏、血壓、體重、胰島素敏感性，達至良好控制的標準，請務(wù)必謹記糖尿病飲食的“六個不要”。糖尿病飲食的“六個不要”:不甜、不咸、不膩、不辣、不煙、不酒。不甜:即低糖及低血糖指數(shù)飲食。不吃純糖類-白糖、紅糖、冰糖、麥芽糖(飴糖、糖稀)、蜂蜜、葡萄糖及其制品類、干鮮果脯等血糖指數(shù)高的甜食。低鹽飲食。做菜應(yīng)少放鹽，一般1 d不超過6 g，不吃腌制的菜食。低脂飲食，少用油脂類。不吃油膩的食物，特別是含有動物油脂類多的食物，如油炸食品、動物油脂制做的食物等，因為這些食品含有大量飽和脂肪酸，它能使血脂、血黏度升高，促使或加重動脈硬化;盡量不吃辛辣刺激性食物，不吸煙，不飲酒［3］。

3 討論

糖尿患者的飲食和藥物治療存在不少問題，尤其在應(yīng)用降糖藥物和胰島素的時候，血糖控制達不到要求的指標，特別是因降糖藥物應(yīng)用不當而致低血糖，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒而致死的情況發(fā)生。有時需要用胰島素治療而由于各種原因而長期未用，使目前糖尿病的治療控制達不到理想的狀態(tài)，不少糖尿病患者都已存在不同程度的并發(fā)癥。老年人內(nèi)分泌腺大多數(shù)有退行性變，隨著年齡的增長，重量減輕，如胰腺，因B-胰島細胞減少致胰腺重量下降，胰島素分泌降低，易患糖尿?。?］。文獻記載，糖尿病合并冠心病者為非糖尿病患者的2～3倍，合并腦血管病者為非糖尿病患者的4～10倍，合并糖尿病腎病尿毒癥者為非糖尿患者的17倍，因糖尿病視網(wǎng)膜病變失明者為非糖尿病患者的25倍，因此治療糖尿病主要目的就是要減少和延緩糖尿病慢性合并癥的發(fā)生和惡化［5］。如糖尿病并發(fā)心臟微血管病變，稱之為糖尿病性心肌病，是一組心肌內(nèi)微小血管增生、腫脹、內(nèi)皮細胞下有酸性糖厚沉積，細胞膜改變，以影響細胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運和細胞代謝，使心肌發(fā)生廣泛缺血和小灶性壞死、心肌纖維化以致發(fā)生心功能不全的一組獨立性、特異性心肌病。心電圖提示類似冠心病心肌供血不足，但缺乏典型的有定位診斷意義的ST-T波改變。治療上除控制血糖外，使用硝酸鹽類制劑，正性肌力藥物、地高辛等有利于癥狀控制，而鈣拮抗劑對緩解癥狀有相當益處。本組病例提示糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、病程長短及血糖控制好壞有關(guān)。其中大多影響因素是可以避免和預(yù)防的。首先要對糖尿患者進行教育管理，以達到對糖尿病的良好控制。

［1］ 劉建萍，張衛(wèi)，汪玉如.老年糖尿病的防治.中國臨床保健雜志，2007(1):5-7.

［2］ 錢榮立.嚴格控制糖尿病減少糖尿病合并癥.中華內(nèi)科雜志，2008，33(3):147.

［3］ 王紅雨.老年糖尿病并發(fā)癥的防治.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2007，1(2).

［4］ 胡旭東，彭新界.糖尿病心肌病.中華內(nèi)科雜志，2007，33(1):18.

［5］ 汪麗蕙，許廣潤，張樹基.老年醫(yī)學(xué).現(xiàn)代內(nèi)科診療手冊.北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和大學(xué)聯(lián)合出版社，2006:610.

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