重癥及危重癥甲型H1N1流感74例臨床分析

楊躍杰 馬超 孫燕 段靚鈺 魏義勝 姚雪華 劉瑜

重癥及危重癥甲型H1N1流感74例臨床分析

楊躍杰 馬超 孫燕 段靚鈺 魏義勝 姚雪華 劉瑜

目的分析ICU救治甲型H1N1流感重癥及危重癥患者的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析174例H1N1患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、治療方法及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析。結(jié)果74例重癥及危重癥甲型H1N1患者主要臨床特點(diǎn)為高熱，呼吸困難，白細(xì)胞數(shù)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)升高，免疫功能紊亂，胸部影像改變特點(diǎn)為進(jìn)展快，雙肺多葉受累，以廣泛肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主，部分病例出現(xiàn)肺間質(zhì)滲出。結(jié)論甲型H1N1流感重癥及危重癥病情進(jìn)展快，以呼吸困難、低氧血癥為突出表現(xiàn)，肺部病變廣泛，進(jìn)展迅速，妊娠、有基礎(chǔ)疾病或合并細(xì)菌感染是死亡的高危因素，早期奧司他韋抗病毒及合理使用糖皮質(zhì)激素、呼吸支持、控制混合感染等綜合治療是降低病死率的關(guān)鍵。

甲型H1Nl流感;重癥;危重癥;臨床分析

甲型H1N1流感是病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有較強(qiáng)的傳染性，可通過(guò)近距離飛沫和接觸傳播。有研究表明，引起2009年全球流感爆發(fā)疫情的甲型H1N1流感病毒是一種新型變異株［1］。人群對(duì)甲型H1N1流感病毒普遍易感。我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年11月至2010年2月共收治74例重癥和危重癥甲型H1N1流感患者。現(xiàn)將臨床特征及治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2010年2月我科共收治重癥及危重癥甲型H1N1流感74例，其中男47例，女27例(產(chǎn)婦2例);年齡9個(gè)月～60歲，平均年齡23歲;74例患者中，病程最短者3 d，最長(zhǎng)者52 d。患有基礎(chǔ)疾病16例。包括高血壓病2例，慢性腎病1例，慢性阻塞性肺疾病12例，肺結(jié)核1例。所有重癥及危重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國(guó)家衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)［2］。其中重癥57例，危重癥17例。咽拭子標(biāo)本甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)均陽(yáng)性。

1.2 臨床表現(xiàn) 74例患者中，發(fā)病初期均有發(fā)熱，最高體溫為38.0℃ ～41.0℃，其他伴隨癥狀包括咳嗽(61例82.4%)、呼吸困難(28例37.8%)、畏寒(12例16.2%)、咳血性泡沫樣痰(7例9.5%)、肌肉酸痛(11例14.9%)、乏力(30例40.5%)、食欲下降(35例40.5%)、頭痛(8例10.8%)、腹痛腹瀉(1例1.4%)、鼻塞流涕(12例16.2%)、胸痛(13例17.6%)及咽痛(22例29.7%)等。首次血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞降升高者20例(27%)，降低者17例(23%)，淋巴細(xì)胞降低者9例(12.1%)，血小板降低者23例(31.1%)，CRP升高者37例(50%)，心肌酶升高者12例(16.2%)，血糖異常者14例(18.9%)。

1.3 治療方法

1.3.1 抗病毒治療 所有病例入科后均予以?shī)W司他韋治療，劑量及療程參考甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)，成人75 mg 2次/d，2例產(chǎn)婦及17例機(jī)械通氣的成人患者首先予150 mg 2次/d，3 d后改為75 mg 2次/d;兒童體質(zhì)量不足15 kg者，予30 mg，2 次/d;體質(zhì)量15 ～23 kg者，予40 mg，2次/d;體質(zhì)量23～40 kg者，予50～60 mg，2次/d;體質(zhì)量＞40 kg者，予75 mg，2 次/d，療程均5 ～7 d。

1.3.2 中醫(yī)中藥治療 所有患者應(yīng)用血必凈減輕炎癥反應(yīng)，痰熱清清熱解毒，27例患者服用蓮花清瘟膠囊。

1.3.3 抗感染治療 根據(jù)患者是否感染臨床情況應(yīng)用抗生素，效果不佳者據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素;若合并真菌感染者應(yīng)用氟康唑進(jìn)行抗真菌治療。

1.3.4 呼吸機(jī)支持 合并呼吸衰竭者，早期給予呼吸機(jī)支持治療。呼吸機(jī)參數(shù):容量控制/壓力控制(VC/PC)-輔助/控制通氣(A/C);VC/PC-同步間歇指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓(PEEP)+壓力支持通氣(PSV);PSV模式:視患者病情變化調(diào)節(jié)或更換模式。潮氣量 7～9 ml/kg，PEEP 5～20 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)0.40% ～1.00%。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持治療 腸內(nèi)、腸外或腸內(nèi)+腸外，熱量104.6 ～146.4 KJ/kg。

1.3.6 其他治療 激素治療 入院3 d內(nèi)給予甲潑尼龍2～3 mg/(kg·d)，4例肺部病灶進(jìn)展快，呼吸衰竭嚴(yán)重者使用甲潑尼龍40～80 mg/d。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+肌松:咪達(dá)唑侖(或異丙酚)-芬太尼(或嗎啡或哌替啶)+順本阿曲庫(kù)胺。其他:解痙、祛痰、抑酸，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，糾正貧血，改善患者免疫功能，營(yíng)養(yǎng)心肌，保肝降酶等治療。

1.3.7 甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿 5例患者200 ml/d，靜脈輸入。共5例6次。死亡病例1例曾應(yīng)用200 ml/次。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸 70例患者治愈出院，4例死亡。4例死亡患者中，女3例(包括2例產(chǎn)婦，1例肥胖)，男1例(慢阻肺病史)，最短者入院10 d死亡，最長(zhǎng)者住院治療23 d后死亡，均死于多器官功能衰竭，且4例均出現(xiàn)雙側(cè)氣胸(呼吸機(jī)支持)。

2.2 癥狀及體征特點(diǎn) ①患者起病均表現(xiàn)為流感樣癥狀，但流涕、打噴嚏現(xiàn)象較普通流感輕，重型病例在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，以呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn);②嬰幼兒伴有嗜睡、煩躁，神經(jīng)癥狀較成年人明顯;③肺部病變進(jìn)展迅速，病變廣泛，以肺部片狀實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，部分間質(zhì)病變和支氣管充氣征明顯，部分重型病例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，臨床嚴(yán)重性與肺部影像改變嚴(yán)重性基本相符。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) ①炎癥方面的指標(biāo):發(fā)病初期(發(fā)熱前3 d)白細(xì)胞數(shù)升高，65例外周血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高，9例正常，最高21.30×109/L，中性粒細(xì)胞及比例均升高，最高達(dá)90.2%，平均為(81.4±8.5)%。CRP 正常22 例，52 例增高，最高125 mg/L。動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)，隨著病情好轉(zhuǎn)未合并細(xì)菌感染者，白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞、CRP一般在治療后5～7 d恢復(fù)正常;②免疫方面的指標(biāo):62例查T(mén)細(xì)胞淋巴亞群，CD3+升高49例，CD4+升高20例，CD3+降低8例，CD4+降低41例;③病原學(xué)方面的指標(biāo):大多數(shù)患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性，3例患者深部痰培養(yǎng)見(jiàn)嗜麥芽窄食單胞菌和1例肺炎克雷伯菌生長(zhǎng);④臟器功能的相關(guān)指標(biāo):45例不同程度凝血功能礙，主要表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原增高。66例血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，其PaO2/PiO2＜200 mm Hg 16例，200 mm Hg＜PaO2/PiO2＜300 mm Hg 50例。

2.4 影像學(xué)檢查特點(diǎn)初期X線胸片或肺部cT片30例表現(xiàn)為散在淡薄影，18例見(jiàn)斑片狀陰影，20例為雙側(cè)病變，伴胸腔積液者2例，氣胸者4例。

并發(fā)癥:并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者7例，呼吸衰竭17例，心肌損害者21例，肝損害者15例，消化道出血者2例。

3 討論

甲型H1N1流感是由變異的甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，通過(guò)飛沫、直接接觸或間接接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，少數(shù)病例病情重且進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎合并呼吸衰竭，多臟器功能損傷，嚴(yán)重者可死亡［3］。本組74例患者中男性明顯多于女性(47:27);就年齡而言，青壯年明顯多于老年人，這不同于季節(jié)性流感。74例患者起病均較急，癥狀與普通流感相似，但肺部病變進(jìn)展快，大部分病例早期外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、CRP、升高，動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)，隨著病情好轉(zhuǎn)未合并細(xì)菌感染者，白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞、CRP 一般在治療后5 ～7 d 恢復(fù)正常［4，5］。

通過(guò)對(duì)74例甲型H1N1流感重癥或危重癥患者的治療，現(xiàn)將治療體會(huì)列舉如下:①發(fā)熱是甲流H1N1流感首發(fā)的主要癥狀。本研究觀察到43例患者均以高熱39℃起病，發(fā)熱多持續(xù)3～7 d，使用奧司他韋和激素后均可退熱。61例患者均有咳嗽，且為干咳，分泌物不多，隨病情進(jìn)展均出現(xiàn)血性痰或血痰;②甲流的特點(diǎn)是起病急，病情變化快，低氧血癥嚴(yán)重，4例死亡病例多為此原因?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療”即關(guān)口前移是防控與有效治療本病的關(guān)鍵，抗病毒治療是甲型流感有效的治療方法，尤其在早期應(yīng)用效果更佳［6］。目前廣泛應(yīng)用奧司他韋，其活性代謝產(chǎn)物為強(qiáng)效的流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可抑制病毒的黏附、播散及復(fù)制。重癥病例應(yīng)用奧司他韋治療后的病死率明顯降低，并且病毒載量明顯低于未經(jīng)治療的患者哺抗病毒［7］。藥物奧司他韋要及早、足量應(yīng)用，要重視氧療，必要時(shí)改用面罩吸氧，即使病程已經(jīng)超48 h，也應(yīng)積極給予奧司他韋治療;③甲型H1N1流感重癥及危重癥患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是主要治療方法之一。激素應(yīng)用的目的在于減輕全身炎癥反應(yīng)，減少肺部滲出，促進(jìn)炎癥吸收，并減輕中毒癥狀。另外，也可防止或減輕后期的肺纖維化，當(dāng)患者短期內(nèi)癥狀急劇加重，或胸片提示多發(fā)或大片陰影進(jìn)展迅速呈滲出性改變時(shí)，是激素治療的最佳指征;④機(jī)械通氣是改善患者缺氧癥狀、提高血氧飽和度及氧分壓的重要措施。在應(yīng)用奧司他韋和糖皮質(zhì)激素的前提下，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣取得了很好的效果。甲型H1N1流感危重癥患者的特點(diǎn)是意識(shí)清楚，氣道分泌物少。因此，較早使用面(鼻)罩人工通氣是行之有效的方法，主要目的在于增加肺容量和功能殘氣量，打開(kāi)萎陷的肺泡，并維持其處于開(kāi)放狀態(tài)，從而減少肺內(nèi)靜脈血分流，改善通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能障礙，提高PaO2和SPO2［8］。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，只要PaO2＞60 mm Hg，患者可以耐受，就可以堅(jiān)持使用。如果病情加重，不能維持PaO2＞60 mm Hg或患者不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣者，應(yīng)及早使用有創(chuàng)正壓通氣;⑤心理治療:患者在住院隔離的初期都有強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為恐懼、悲觀、抑郁、煩躁和失眠等障礙，同時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可增加患者的不適感。需對(duì)患者做大量的心理及溝通工作，使患者能克服心理障礙，積極配合治療。必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥;⑥綜合支持治療:患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。咳嗽劇烈者可給鎮(zhèn)咳藥，咯痰或有痰不易咳出者給予祛痰藥物應(yīng)用。另外，74例患者中有4例氣胸，發(fā)生原因可能與甲型H1N1病毒侵犯肺組織及胸膜，造成其脆性增加和(或)正壓機(jī)械通氣致氣壓傷和(或)患者極度煩躁等因素有關(guān)。

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The clinical analysis of 74 cases in severe and critical H1N1 influenza

YANG Yue-jie，MA Chao，SUN Yan，et al.
The Sixth People＇s Hospital of Zhengzhou City，Henan 450053，China

ObjectiveTo analyze the clinical features of severe and critical H1N1 influenza.MethodsThe clinical data of 74 cases of H1N1 influenze were retrospectively analyzed.The clinical characteristics，treatment，and clinical outcome were analyzed.ResultsThe clinical characteristics of 74 cases of severe and critical H1N1 influenza were high fever，difficulty breathing，white blood cell count and inflammatory reaction index increased，autoimmune dysfunctions.The characteristics of imaging changes were progress fast，double lung involvement，give priority to lung parenchyma infiltrated.Some cases were interstitial lung infiltrates.ConclusionThe extrude performance are progress fast，difficult breathing and hyoxemia.The death risk factors are lung diseases，progress fast，gestation，basic diseases or the merge bacterium infection.Oseltamivir combined with glucocorticoid，the breath support and control mixed infection is the key for decrease the mortality rate.

H1N1 influenza;Severe;Critical;Clinical analysis

450053 鄭州市第六人民醫(yī)院