探討外鼻皮膚惡性腫瘤切除加創(chuàng)面修復(fù)27例的效果

陽細元 劉新智 鄧光輝

探討外鼻皮膚惡性腫瘤切除加創(chuàng)面修復(fù)27例的效果

陽細元 劉新智 鄧光輝

目的 探討外鼻皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療加Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面的效果。方法 復(fù)習我科經(jīng)治的27例外鼻皮膚惡性腫瘤患者的臨床資料，在手術(shù)切除腫瘤后，根據(jù)腫瘤性質(zhì)及局部缺損等情況分別采取不同方法修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后1個月患者對外觀滿意的總例數(shù)24例，不滿意3例。結(jié)論 對外鼻惡性腫瘤行手術(shù)治療，在根治腫瘤的同時行Ⅰ期修復(fù)，可提高術(shù)后的美學效果和患者的生存質(zhì)量。

外鼻;皮膚惡性腫瘤;手術(shù);Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面

臨床上外鼻惡性腫瘤并不常見，治療以手術(shù)切除為主要手段。而切除惡性腫瘤以徹底為第一原則，往往也就犧牲了患者在外形上的美觀要求。我科自2002年1月至2007年6月采用手術(shù)治療外鼻惡性腫瘤27例，按腫瘤手術(shù)切除原則的同時，結(jié)合腫瘤的性質(zhì)、部位、大小及患者的年齡，選用不同的手術(shù)和修復(fù)方法，使外鼻惡性腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量得到相應(yīng)改善?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，經(jīng)病理證實為外鼻惡性腫瘤。其中男20例，女7例，男女比接近3∶1;年齡28～84歲，平均62歲，均無局部淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。病理類型:基底細胞癌19例，鱗癌3例(其中高分化2例)，惡性黑色素瘤1例，惡性纖維組織細胞瘤1例，角化棘皮瘤惡變?yōu)楦叻只[癌3例。病變部位:鼻背10例，鼻翼5例，鼻尖2例，鼻唇溝6例，鼻根4例

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切除范圍一般外緣取切緣陰性后再擴大5 mm，基底切達鼻骨骨膜或軟骨膜，如腫瘤累及軟骨或鼻中隔則徹底切除，甚至行全鼻切除。手術(shù)前討論時即可按腫瘤大小、累及范圍及深度制定手術(shù)及修復(fù)方案。本組14例腫瘤較局限，切除后缺損部直徑＜2 cm，手術(shù)方法:直線縫合3例，鄰近帶蒂皮瓣11例;11例腫瘤切除后缺損直徑＞2 cm，手術(shù)方法:創(chuàng)面游離植皮4例，雙瓣5例，正中額瓣2例;2例累及鼻翼軟骨或鼻小柱，切除軟骨并以帶有軟骨的耳后游離皮瓣修復(fù)(打包加壓2周)。

2 結(jié)果

2.1 27例患者中有3例術(shù)后接受了放射治療，24例隨訪3年，其中有2例失訪，1例死亡(死于他病)，3年存活率為87.5%(21/24)，存活患者局部均無復(fù)發(fā)征象。

2.2 術(shù)后醫(yī)師和患者的滿意度 術(shù)后1個月，患者滿意16例，尚滿意8例，不滿意3例;醫(yī)師滿意22例，尚滿意5例。術(shù)后隨訪2～3年，患者滿意19例，尚滿意4例，不滿意1例;醫(yī)師滿意23例，尚滿意1例。

3 討論

外鼻惡性腫瘤多屬皮膚癌，惡性程度低，發(fā)展較慢，且易于發(fā)現(xiàn)，可得到早期治療，預(yù)后一般較好。男性發(fā)病率明顯高于女性，本結(jié)果顯示男女比接近3∶1，與文獻報道一致［1］。臨床上外鼻惡性腫瘤的治療方法較多，可以選擇手術(shù)、放療、激光、冷凍等，但一般還是主張以手術(shù)治療為主要手段?；准毎┖枉[癌可以先用放射治療，而且治愈率也很高。但考慮到放射治療后，照射野局部皮膚會變得缺乏活力，同時色澤也會明顯不同于周圍皮膚，故選擇治療手段時還是以手術(shù)治療為主。①當腫瘤比較局限，缺損部直徑＜2 cm，可切除腫瘤至切緣陰性后擴大行梭形切口(安全緣5～10 mm)，分離皮下，可直接分層縫合。如缺損較大不能直接縫合的，則可選用各類鄰近帶蒂皮瓣消除創(chuàng)面，如鼻唇溝瓣和額部推移皮瓣等，必要時可根據(jù)局部情況選用雙瓣修復(fù)［2］。鼻唇溝皮瓣適用于年齡較大、面部皮膚松弛的患者，這樣可以提供較多的皮膚。選用鄰近皮瓣的優(yōu)點是術(shù)后局部膚色一致且血供有保證;②腫塊較大致切除后缺損直徑＞2 cm者，則在創(chuàng)面充分止血并確?；谉o瘤后，取鎖骨上或腹部或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片行游離植皮術(shù)，取下皮片時盡量徹底去除皮下組織及脂肪層以提高存活幾率。取皮區(qū)分離皮下后可直接分層縫合，手術(shù)創(chuàng)緣與皮片間斷對邊縫合后外周打包加壓，術(shù)后2周拆包及拆線。該手術(shù)方案的缺點是植皮區(qū)皮色有些差，較易辨認出來。鼻背偏下部較大缺損可以嘗試雙側(cè)鼻唇溝瓣或其他雙側(cè)不同型皮瓣修復(fù)，缺點是內(nèi)眥有牽拉，不過時間稍長后會有改善。設(shè)計正中額瓣180°轉(zhuǎn)瓣封閉時需注意蒂部必須包含有角動脈在內(nèi)眥的分支，缺點是額瓣蒂需Ⅱ期修復(fù)斷蒂;③腫瘤累及鼻翼軟骨或鼻小柱者，我科選擇的是擴大切除受累軟骨并以包含有軟骨的耳后游離皮瓣修復(fù)，需打包加壓2周［3］。也可選用帶耳廓軟骨的部分耳輪復(fù)合瓣修復(fù)缺損，也需打包加壓2周。耳后復(fù)合組織適應(yīng)于鼻翼軟骨破壞較多者，其缺點是游離皮瓣靠創(chuàng)面基底組織液滲透供養(yǎng)，故存活率偏低［4～5］。由于外鼻是面部最為突出的部分，對容貌影響極大。故手術(shù)根除病灶后，應(yīng)考慮一下手術(shù)野的修復(fù)，盡量保全患者的容貌，以求患者術(shù)后能得到較高的生存質(zhì)量。術(shù)中也要盡可能保持完好的面部形態(tài)和功能。沿皮紋做切口，并根據(jù)缺損區(qū)的部位、大小、鄰近器官設(shè)計相應(yīng)的皮瓣和修復(fù)方案，因為修復(fù)鼻缺損最適宜的組織為鼻本身［6，7］。在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)時，皮瓣的選擇要慎重，首先要考慮組織的大小，所需的組織是皮瓣還是肌皮瓣;其次要考慮就近取瓣和組織瓣血供情況;第三要考慮供區(qū)的功能和外觀。只有這樣才能合理選擇皮瓣，既達到修復(fù)的目的，又可最大限度地減少創(chuàng)傷。我科近幾年在確保徹底切除腫瘤的前提下，因“瘤”而異地治療并修復(fù)了一些外鼻惡性腫瘤患者，達到了遠期療效確切和術(shù)后面容保全的雙贏，手術(shù)效果良好，值得在臨床上推廣。

［1］ 黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:280．

［2］ 代玉姣，蔣木勤．外鼻部皮膚癌74例臨床分析．山西醫(yī)藥雜志，1994，23(3):153．

［3］ 周小屏，王泉良，湯君彥．外鼻腫塊的手術(shù)治療(附49例報告)．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1998，4(2):82-84．

［4］ 石孟志．外鼻腫瘤的手術(shù)切除與缺損修復(fù)．中國基層醫(yī)療，2003，10(1):78-79．

［5］ 薛明．口腔頜面部軟組織損傷的臨床治療．中國基層醫(yī)藥，2004，11(11):1372．

［6］ 翦新春．口腔頜面部畸形缺損外科學．長沙:湖南科學技術(shù)出版社，200，327．

［7］ 劉輝，邊聰，陸偉．134例頭頸部腫瘤手術(shù)后缺損修復(fù)．腫瘤學雜志，2003，9(1):13-15．

417700湖南省雙峰縣人民醫(yī)院五官科