醫(yī)院臨床輸血感染的相關(guān)環(huán)節(jié)分析

蔡文燦 李瑞青 張志珍 黃科庭 廖福林 鐘秀蓮

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院輸血科，廣東 韶關(guān) 512026

輸血感染是指輸入含有病源體的血液，或者輸入未采取病毒去除、滅活的血液或血液制品而引起的疾病。常見的有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾等。醫(yī)院因輸血而感染疾病的現(xiàn)象在我國(guó)各地時(shí)有發(fā)生，一旦發(fā)生，往往后果十分嚴(yán)重。上世紀(jì)80年代起，我國(guó)河南、湖北、黑龍江、山東、山西等地先后出現(xiàn)了一系列因輸血感染疾病而引發(fā)的索賠案件。因此，醫(yī)院首先要利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取有效措施嚴(yán)格輸血管理，避免輸血感染，保護(hù)患者的健康和避免輸血感染及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。筆者通過臨床輸血的各個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，試圖找出容易發(fā)生輸血感染的環(huán)節(jié)和避免感染的方法，保證臨床輸血的安全和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 容易導(dǎo)致輸血感染的相關(guān)環(huán)節(jié)分析

1.1 采血環(huán)節(jié)

采血對(duì)象（供血員）血液的感染是輸血感染的根源，所以對(duì)血源的控制是防止輸血感染的關(guān)鍵。這就需要中心血站采血方對(duì)供血者進(jìn)行嚴(yán)格的健康體檢，按照法定檢測(cè)項(xiàng)目（HBV、HCV、HIV和梅毒4項(xiàng)）嚴(yán)格檢測(cè)方可采血；其次對(duì)采血過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采血穿刺是一個(gè)暴露的過程，在這一過程中有許多獻(xiàn)血人員與工作人員，因此，通過對(duì)采血環(huán)境、人員、血源、材料、環(huán)境、器械等多方面的控制，以保證血液質(zhì)量。

1.2 運(yùn)輸、儲(chǔ)存、加工分離環(huán)節(jié)

血液采集后有一個(gè)運(yùn)輸與儲(chǔ)存、加工過程，這一過程也需嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。在血液運(yùn)輸與儲(chǔ)存、加工各環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，血液臨時(shí)存放、加工分離所用的容器等應(yīng)嚴(yán)格消毒；血液在運(yùn)輸和存放過程中的環(huán)境濕度、溫度變化、人員操作的熟練程度和執(zhí)行操作制度的嚴(yán)格程度等任何一個(gè)環(huán)節(jié)的不細(xì)致，都可能造成極為嚴(yán)重的后果。血液的存放、領(lǐng)取應(yīng)有嚴(yán)格的領(lǐng)取復(fù)核制度，并按照制度嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 輸注環(huán)節(jié)及血袋的回收

采血與輸注血液都屬于侵入性操作，是容易引起感染的重要環(huán)節(jié)之一，在輸注時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序作好消毒滅菌和消毒滅菌質(zhì)量控制，尤其是皮膚穿刺部位的消毒及輸注血液時(shí)操作技術(shù)等，都是造成感染的重要環(huán)節(jié)。輸注結(jié)束后的血袋必須返回輸血科統(tǒng)一管理，以備患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)及時(shí)查對(duì)。

2 防止臨床輸血感染的措施和方法

2.1 輸血科的管理

醫(yī)院輸血科是輸血管理的重要部門，承擔(dān)著指導(dǎo)臨床安全用血、血液入庫、儲(chǔ)存、核對(duì)、交叉配血、發(fā)放血液的職責(zé)，必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，對(duì)全血、血液成分制品的出入庫均要進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，要有雙人雙崗復(fù)核制度，確保血液的安全。由于需要輸注血液的均為急危重癥患者，所以對(duì)輸血科的要求是能快速、準(zhǔn)確地調(diào)制和提供血液，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行輸注。輸注的血液或血液制品一旦出現(xiàn)差錯(cuò)不僅危及患者身體健康和生命，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，輸血科的作用在輸血環(huán)節(jié)中的地位舉足輕重。在輸血科的管理上首先要具備完善的的硬件設(shè)施，如完整的輸血設(shè)備，血液儲(chǔ)存區(qū)域、儲(chǔ)血設(shè)施等，其次是要有專業(yè)水平高、反應(yīng)能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員，儲(chǔ)血設(shè)備要求進(jìn)行24 h溫度監(jiān)控、嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行消毒和微生物指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，血液儲(chǔ)存區(qū)域應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯的狀態(tài)標(biāo)志；輸血科人員除必須掌握輸血、儲(chǔ)存、管理等專業(yè)知識(shí)與技能外，還要掌握與輸血相關(guān)的臨床知識(shí)[1]，以保證儲(chǔ)存血液的質(zhì)量。

2.2 血液領(lǐng)發(fā)

由醫(yī)護(hù)人員攜帶輸血處方和筆者所在醫(yī)院簽發(fā)的血型報(bào)告單領(lǐng)取血液；發(fā)血時(shí)，發(fā)、取雙方必須核對(duì)受血者姓名、性別、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液成分、血袋號(hào)、血量、血液有效期、血液外觀和配血結(jié)果等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同在發(fā)血單上簽字；發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損模糊不清、血袋破損漏血、血袋中有明顯絮狀物或血凝塊等；醫(yī)護(hù)人員用無菌紗巾包裹血袋，置已消毒的托盤中回科室；血液發(fā)出后，原則上不得退回；做好詳細(xì)登記及統(tǒng)計(jì)工作，如遇特殊情況，除做好詳細(xì)記錄外，應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門匯報(bào)。

2.3 血液輸注

①按醫(yī)囑取回的血液應(yīng)盡快給受血者輸注（一般血液出庫后30 min內(nèi)），不得在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)或自行儲(chǔ)血。嚴(yán)禁將出庫血放入非血液保存冰箱內(nèi)保存，領(lǐng)回的血液因特殊原因未能輸用，應(yīng)及時(shí)（30 min內(nèi)）送回血庫儲(chǔ)血冰箱寄存。血液在輸注前不得隨意加溫，大量輸血如需加溫時(shí)，應(yīng)用具有溫控報(bào)警裝置的加溫設(shè)備，溫度不得超過37℃。血液內(nèi)不得加入其他藥物或高、低滲液體。②輸血前，應(yīng)由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血申請(qǐng)單，交叉配血報(bào)告和血袋標(biāo)簽等各項(xiàng)內(nèi)容。檢查血袋有無破損、滲漏、血液有無溶血、顏色是否正常等。③臨輸血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)受血者，核查受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型等，詢問并讓受血者家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。④核對(duì)無誤后，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)，使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器輸血。⑤除生理鹽水外，輸血過程中，不得向血液內(nèi)添加任何藥品。⑥如發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)生，迅速采取措施，緩輸或停輸血液及進(jìn)行相應(yīng)治療處理，填寫《輸血反應(yīng)報(bào)告表》。將《輸血反應(yīng)報(bào)告表》及留有殘余血液的血袋送到血庫進(jìn)行調(diào)查。輸血科每月將輸血不良反應(yīng)情況統(tǒng)計(jì)上報(bào)上級(jí)管理部門。⑦輸血后臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血療效作出評(píng)估，并在病程記錄中體現(xiàn)；護(hù)理人員應(yīng)完善輸血護(hù)理記錄。并將輸血記錄單（發(fā)血單）粘貼在病歷中。

2.4 醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通在臨床輸血前具有重要意義[4]。我國(guó)目前大部分患者對(duì)輸血感染的發(fā)生缺乏了解，往往只片面地認(rèn)為輸血能有效地改善及治療疾病，但對(duì)輸血的風(fēng)險(xiǎn)性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。另外還有部分患者及家屬對(duì)輸血不良反應(yīng)的片面了解及對(duì)血源性傳播疾病的恐懼心理，導(dǎo)致在治療上對(duì)輸血的不配合，而引發(fā)爭(zhēng)議。因此，在進(jìn)行血液輸注前應(yīng)通過各種方式與患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)的溝通，使其了解基本的輸血常識(shí)，避免患者及其家屬對(duì)輸血或由輸血本身引起的不良后果難以理解而造成醫(yī)患糾紛。

2.5 臨床醫(yī)務(wù)人員及輸血的控制管理

在臨床用血時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定嚴(yán)格的輸血標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，針對(duì)患者的病情及輸血指征確定是否進(jìn)行輸血治療，輸注血液前用藥應(yīng)合理。嚴(yán)禁無指征用血；輸血前應(yīng)填寫輸血申請(qǐng)單；輸血后臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血療效作出評(píng)估，并在病程記錄中體現(xiàn)；護(hù)理人員應(yīng)完善輸血護(hù)理記錄。

3 討論

由于輸血引起感染的原因很多，除上述的各個(gè)環(huán)節(jié)可能造成輸血感染外，血液自身中還附帶許多目前檢測(cè)手段不能識(shí)別的病源體和致病因素，而且還存在窗口期的問題，所以不能100%的保證血源的質(zhì)量，血液的安全問題無論在我國(guó)還是在全球都是一個(gè)尚未完全解決的難題。醫(yī)院輸血感染已成為全球性的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，保證血液質(zhì)量與輸血安全不僅需要醫(yī)院、血站醫(yī)務(wù)工作者的努力，還需要全社會(huì)的共同努力。作為醫(yī)院，應(yīng)采取各種措施在臨床正確合理地使用血液和血液制品，避免浪費(fèi)寶貴的血液資源，另一方面也避免導(dǎo)致輸血后感染。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，目前，國(guó)際上已從輸全血大部份改為輸注成分血或自體輸血，且比例已經(jīng)達(dá)到90%以上，輸全血的不到10%[2]，這一技術(shù)目前在我國(guó)也得到了積極推廣和應(yīng)用[3]，一方面采用成分輸血和自體輸血可以節(jié)約寶貴的血液資源，同時(shí)可以減少和避免輸血感染[5-6]。

綜上所述，引起臨床上輸血感染的相關(guān)環(huán)節(jié)很多，原因也比較復(fù)雜，首先要有效控制輸血感染首先要從血源（采血環(huán)節(jié)）開始嚴(yán)格把關(guān)；其次是血液的運(yùn)輸、儲(chǔ)存環(huán)節(jié)；第三是血液的輸注環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握好輸血必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，嚴(yán)防濫用血源，對(duì)有輸血指征的患者進(jìn)行輸注時(shí)，做到準(zhǔn)確及時(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，做到合理安全用血，最大限度地保證患者的安全。

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