經尿道前列腺電切術后出血原因及防治研究

劉 波 何長海 王 鴻

河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473010

良性前列腺增生癥（benign hypertrophy of prostate，BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[1]。目前經尿道前列腺電切術（transurethral electroresection of prostate，TURP）仍是BPH治療的金標準[2]。術后出血是TURP常見的并發(fā)癥之一，嚴重時可危及生命，因此TURP術后出血的完善處理十分重要。2005 年9 月～2011 年 7 月，筆者

所在醫(yī)院行TURP治療BPH患者651 例，術后發(fā)生出血 32 例，經及時處理均好轉，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者，年齡55～87歲，平均（72.0±5.6）歲。臨床主要表現進行性排尿困難，均有不同程度的夜尿增多，且有2次尿潴留病史25例；術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）23～34分；殘余尿量60～800 mL；直腸指診前列腺Ⅱ度增生7例，Ⅲ度增生25例；彩超檢查測得前列腺體積45 ～120 mL，術前并發(fā)高血壓心血管疾病16例，反復泌尿系感染12例，慢性支氣管炎及肺氣腫11例，糖尿病8例，雙腎積水伴腎功能不全5例，合并膀胱結石3例。病程2～25年；術前服用阿司匹林停藥1周患者6例；無凝血功能障礙患者。

1.2 手術方法

28例采用連續(xù)性硬膜外麻醉，4例采用全身麻醉，均取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，杭州 Hawk 連續(xù)沖洗式電切鏡（25°，F24） ，電切功率120 W，電凝功率60～70 W。糖尿病患者灌洗液為蒸餾水溶液，余均為5%葡萄糖溶液。進鏡后首先觀察膀胱、膀胱內輸尿管開口位置， 及后尿道、精阜、膀胱頸及前列腺增生情況，合并膀胱結石者先用大力碎石鉗碎石。于6點處開始，切割一條從膀胱頸至精阜的標志溝，深達前列腺外科包膜，以此為標志再向兩側切除增生的前列腺組織，電凝止血。切除完畢后修剪前列腺尖部，徹底電凝止血，Ellik沖洗出切除組織。術中、術后監(jiān)測血常規(guī)、血糖和電解質。術后留置三腔氣囊導尿管，氣囊內注水30～50 mL ，常規(guī)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。手術時間 30 ～ 130 min，平均（58.0±4.9）min。

1.3 處理方法

根據病情分析采用保守治療及電切鏡下止血。保守治療通過用加大沖洗速度、加入去甲腎上腺素沖洗、靜脈及肌肉應用止血藥物、調整牽引力度等方法。對以上處理無效或已發(fā)生膀胱填塞患者應立即入手術室，在電切鏡下用Ellik沖洗清除膀胱內血凝塊后電凝止血。

2 結果

32例患者經積極處理后全部止血成功，其中26例24 h內出血患者21例通過保守治療止血，5例電鏡下止血；5例1～4周出血患者3例通過保守治療止血，2例通過電切鏡止血；1例大于4周患者通過通過電切鏡止血。全組患者在出血得到控制后5～7 d拔除尿管，排尿通暢。隨訪2～3個月，無再出血。

3 討論

TURP術后出血是TURP主要的并發(fā)癥之一。Chow等[3]報道BPH行TURP術后出血的比例為12%。本組32例患者占同期TURP手術的4.95% ，發(fā)生率相對較低。TURP術后出血可分為術后當日出血（ 24 h 以內） 和繼發(fā)性出血（ 術后 1 ～ 4 周）[4]及遠期出血。經尿道前列腺電切術后出血的原因是多方面的，全面的術前分析、準確的術中及術后處理，是減少TURP出血的關鍵。

3.1 TURP術后出血原因及分析

TURP術后出血原因主要有：①術前因素：患者合并高血壓、反復泌尿系感染、糖尿病、慢性支氣管炎、便秘、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙以及術后過早進行劇烈活動（如騎車、搬重物等）及術前有過服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物停藥時間不夠等；32例出血患者中術前并發(fā)高血壓心血管疾病16例，反復泌尿系感染12例，慢性支氣管炎及肺氣腫11例，糖尿病8例，雙腎積水伴腎功能不全5例，合并膀胱結石3例，術前服用阿司匹林停藥1周患者6例。這些基礎疾病加重了出血的風險，故術前的全面檢查及充分準備是使患者減少術后出血的必要條件。②術中因素：首先解剖上前列腺血供主要來自膀胱下動脈、膀胱上動脈、直腸上動脈、直腸下動脈、輸精管動脈、閉孔動脈，這些動脈的分支于膀胱前列腺溝下行前列腺包膜或穿入前列腺實質。因而，前列腺動脈來源廣泛，呈環(huán)狀分布，膀胱和前列腺連接處的任何部位均有動脈支經過，而不是只集中于5、7點處，這可能也是導致術后大出血的重要原因之一[5]；術中膀胱頸創(chuàng)緣不平止血不確切，氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等。這些因素可互為關聯(lián)，也可能為某一因素或幾種因素共同作用的結果[6]。32例出血患者中有5例患者因術中止血不徹底出血，2例因前列腺過大且為高?；颊呦袤w部分殘留而出血。③術后因素：術后膀胱沖洗不通暢未及時發(fā)現，不穩(wěn)定性膀胱及電凝痂皮脫落，術后過早活動及過早服用抗凝藥物，咳嗽、大便干結及基礎疾病未控制等均可引起出血，術后及時觀察，指導患者飲食及活動等能有效出血發(fā)生機率。32例患者中有4例是因為術后膀胱痙攣加重出血，2例是因為尿管堵塞未及時發(fā)現導致出血加重，2例術后便秘引發(fā)出血，1例因咳嗽加重出血，1例遠期出血患者因搬重物出血。

3.2 TURP術后出血處理

TURP術后早期如出現沖洗液顏色加深， 并有大量凝血塊堵塞導尿管時，應該要考慮活動性出血的可能， 此時應加快沖洗速度， 保持引流管通暢， 同時可適當加大氣囊的牽引力度，必要時加入去甲腎上腺素沖洗、靜脈及肌肉應用止血藥物等處理；不配合患者給予制動、鎮(zhèn)定治療；反復發(fā)作的膀胱痙攣者給予解痙治療。經上述處理后， 如沖洗顏色仍重考慮出血多或發(fā)生膀胱填塞等，應立即麻醉后立即及行膀胱鏡檢，先用Ellik清除血塊，然后進電切鏡找到出血點，電凝止血，同時還可以根據實際情況切除殘余前列腺組織。對于術后后期出血， 均應在吸盡血塊后， 重新留置氣囊導尿管， 行膀胱沖洗， 同時加強抗感染止血治療，對發(fā)生膀胱填塞的患者需行膀胱鏡清除血塊及電切鏡再止血術。

3.3 TURP術后出血預防

結合本研究32例TURP術后出血患者原因分析，預防要從術前、術中及術后3個方面考慮。

3.3.1 術前方面 首先術前準備要完善，高血壓及糖尿病控制基本正常，反復泌尿系感染患者應控制感染，使用抗凝治療患者術前至少停藥1周以上，慢性腎功能不全患者，保留尿管應時間相應延長；術前腸道準備，預防術后便秘；另術前口服非那雄胺可抑制前列腺內血管生成，有效減少TURP術后出血[7]。

3.3.2 術中方面 術中則應盡可能完整切除腺體， 不能完整切除者， 則應使切割面光滑。同時手術中應注意前列腺的解剖因素，防止腺體殘留或損傷前列腺外科包膜，盡量做到邊切邊止血。術畢要仔細檢查創(chuàng)面有無出血，必要時可用滾軸汽化電極處理創(chuàng)面。另外盡可能控制手術時間在1 h以內，對于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除術[8]。

3.3.3 術后方面 術后正確的護理，及時發(fā)現問題對術后出血的控制起著重要作用。術后要保證沖洗通暢，使膀胱處于空虛狀態(tài)，沖洗液溫度、速度要適中，注意觀察沖洗液顏色，如發(fā)現血塊及殘留前列腺碎片阻塞尿管應及時沖洗通暢，適量應用控制膀胱痙攣藥物，指導患者飲食及活動，預防大便干結及術后過早活動引發(fā)出血。同時控制好基礎疾病，如有尿管破裂脫出應更換尿管。另外術后4周內避免服用抗凝藥物。

通過32例出血患者原因分析，筆者得出結論：TURP術后出血與圍手術期患者的準備、手術醫(yī)師技術及術后正確護理密切相關。充分的術前檢查及基礎疾病的控制，術中仔細的操作及術后正確及時的護理可以達到預防、減輕和控制出血發(fā)生，減輕痛苦，促進康復。

[1] Rowhrborm CG, Mcconnell JD. Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia[M].PA: W.B. Saunders Company,2002:1297-1330.

[2] Borborglu PG,Kane CJ,Ward JF, et al. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in 1990s[J]. J Urol, 1999,162:1307-1310.

[3] Chow VD,Sullivan LD,Wright JE,et al.Transurethral elec-trovporization of the prostate versus transurethral prostaticresection: a comparison of postoperative hemorrhage[J]. Urology,1998, 51(2):251-253.

[4] 郭應祿. 泌尿外科內鏡診斷治療學[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社,2004: 66,88.

[5] Desio M,Autorino R,Quarto G,et al. Gyrus bipolar versusstandard monopolar transurethral resection of the prostate:a randomized prospective trial [J].Urology,2006,67:69-72.

[6] 何志新，溫天奮，彭曉東，等.經尿道前列腺切除（TUPP）術后大出血的原因和處理[J].中國臨床醫(yī)學雜志，2004，11（4）：611.

[7] 劉孝東， 楊宇如， 盧一平，等. 非那雄胺減少 TURP術中出血的機理研究[J].中華泌尿外科雜志， 2003， 24 （ 10）： 694 -696.

[8] 孫穎潔，許傳亮，錢松，等.前列腺部分切除術在高危前列腺增生癥中的應用 [J].中華泌尿外科雜志，1997，18（5）：616-618.