80例絕經(jīng)后陰道流血臨床分析

韓業(yè)晶

吉林省洮南市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 洮南 137100

絕經(jīng)后陰道流血是老年婦女婦科病的一種常見癥狀。絕經(jīng)后子宮出血與惡性腫瘤有明顯的相關(guān)性。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜腺囊型增生，雖是功能失調(diào)性子宮出血的一種內(nèi)膜病理改變，但有一定的特殊性，不能與生育期功能失調(diào)性子宮出血同等看待，為探討絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜腺囊型增生與癌變的關(guān)系，現(xiàn)將我院2009年1月～2010年1月治療的80例絕經(jīng)后陰道流血病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例，其中40例陰道流血原因是老年性陰道炎，宮頸息肉;40例絕經(jīng)后出血診刮;30例為內(nèi)膜腺囊型增生;5例不典型增生;5例子宮內(nèi)膜癌;36例腺囊型增生占同期絕經(jīng)后內(nèi)膜增生的15.5%，患者年齡55—66歲，出血量多于月經(jīng)量6例;與月經(jīng)量相同10例;少于月經(jīng)量是64例。絕經(jīng)至出血年限2—20年，平均8—7年。出血距病理診斷的時間2周—2月。婦科檢查:子宮大于正常28例，小于正常52例。穹窿涂片巴氏Ⅲ級24例，巴氏Ⅱ級44例，Ⅰ級12例。B超內(nèi)膜增厚1—2cm12例。合并子宮肌瘤20例，合并卵巢囊腫10例。

1.2 病理檢查 切除子宮40例;術(shù)后病理28例為腺囊型增生4例為內(nèi)膜不典型增生，4例為內(nèi)膜癌，4例為腺瘤樣增生。

2 結(jié)果

2.1 治療方法與結(jié)果 40例老年性陰道炎，宮頸息肉引起陰道流血最多。藥物治療12例，用三苯氧胺20mg，2次/日，口服，一個月后減半，3個月后停藥并行診刮術(shù)手術(shù)治療28例，行全子宮切除術(shù)。藥物治療后，4例病變消失，隨訪2年無復(fù)發(fā)。8例分別于停藥后8個月、12個月、20個月、26個月再次出血，診刮報告為腺瘤樣增生4例，不典型增生2例，子宮內(nèi)膜癌2例。后行子宮及雙附件切除6例，子宮次廣泛加盆腔清掃術(shù)2例。40例隨訪1—5年，健在30例，4例死于心臟病，4例死于高血壓，2例術(shù)后2年死于子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)、廣泛轉(zhuǎn)移。

2.2 10例癌前 癌變情況:平均發(fā)病年齡63歲，高于腺囊型增生組 (56歲)。絕經(jīng)距出血時間平均為18年，高于腺囊型增生組 (5、6年)P＜0.05，B超測子宮內(nèi)膜厚度平均為1.2cm，高于腺囊型增生組 (0.7)P＜0.05。最厚2例子宮膜2cm，為子宮內(nèi)膜癌。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后陰道流血原因 本資料表明，炎癥是絕經(jīng)后陰道流血的主要原因。究其原因是絕經(jīng)后雌激素水平下降，生殖系統(tǒng)尤其子宮內(nèi)膜或粘膜萎縮變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)粘原減少，陰道PH值增高，局部抵抗力降低，導(dǎo)致細(xì)菌入侵繁殖引起炎癥?？刹扇〖に靥娲委?，緩解由于雌激素水平降低所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，有望減少絕經(jīng)后陰道炎、宮頸炎所致陰道流血。

3.2 絕經(jīng)后陰道流血與惡性腫瘤的關(guān)系 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜腺囊型增生不是癌前病變，發(fā)生率0.4%—5%，絕經(jīng)后腺囊型增生演變?yōu)橄倭鰳釉錾s需6年。腺瘤樣增生，不典型增生轉(zhuǎn)變則需1—5年，發(fā)生率高達(dá)25%—50%。有報道，近絕經(jīng)期及絕經(jīng)期腺囊型增生經(jīng)短期觀察變?yōu)橄倭鰳釉錾虿坏湫驮錾踔羶?nèi)膜腺癌，發(fā)生率10.7%，且同一患者子宮內(nèi)膜病理檢查可見腺囊型增生、腺瘤樣增生、不典型增生或內(nèi)膜腺癌等幾種病理改變并存現(xiàn)象，這可能是絕經(jīng)后FSH分泌增高。刺激卵巢皮質(zhì)細(xì)胞增生而分泌雌激素，另外腎上腺皮質(zhì)分泌雄激素，在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?。在雌激素長期持續(xù)刺激下，子宮內(nèi)膜由腺囊型增生逐步演變?yōu)橄倭鰳釉錾?，不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的不同階段。這也可能與各部位內(nèi)膜組織中雌、孕激素受體多少有關(guān)，癌前病變發(fā)生變6/36，癌變率為2/36。因此，可能認(rèn)為絕經(jīng)后內(nèi)膜腺囊型增生雖然不是癌前病變，但有轉(zhuǎn)變?yōu)榘┣安∽兊膬A向，應(yīng)積極治療，密切隨訪。

3.3 絕經(jīng)后陰道流血與功能性子宮出血的關(guān)系 絕經(jīng)后卵巢的內(nèi)分泌功能并未完全停止，有較長時間仍有性激素分泌。55歲以前，少數(shù)病人尚有黃體形成并分泌孕激素，55—56歲為增生型內(nèi)膜。

3.4 絕經(jīng)后陰道流血與宮內(nèi)絕育器有關(guān) 宮內(nèi)絕育器引起絕經(jīng)后陰道流血達(dá)5.2%，有5例宮內(nèi)絕育器粘連嵌頓，取出極為困難。對絕經(jīng)后婦女應(yīng)在絕經(jīng)后3—6個月取絕育器，以防絕經(jīng)后出血及感染。

3.5 全面診刮 標(biāo)本全部送檢是診斷絕經(jīng)后內(nèi)膜增生、癌前病變、內(nèi)膜癌的最可靠方法。本資料中，除表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血外，婦科檢查無明顯體征，B超及細(xì)胞學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)較少，及時診刮，行子宮內(nèi)膜病理檢查可明確診斷，本文8例，診刮病理報告為子宮內(nèi)膜腺囊型增生，經(jīng)再次刮病理診斷為4例不典型增生，4例子宮內(nèi)膜癌，可能與取材少有關(guān)，因此，應(yīng)做全面診刮，標(biāo)本全部送檢，減少漏診、誤診率。本資料提示，內(nèi)膜腺囊型增生轉(zhuǎn)變不典型增生，腺瘤樣增生，子宮內(nèi)膜癌平均年齡較大 (62.2歲)，絕經(jīng)至出血平均年限較長 (18年)，B超檢查子宮內(nèi)膜較厚 (1.2cm)，因此，考慮年齡大，絕經(jīng)至出血時間久，子宮內(nèi)膜增厚可能是癌前癌變的高危因素。