急性重癥胰腺炎26例臨床治療體會(huì)

黃 雋

四川省郫縣人民醫(yī)院，四川 郫縣 611730

急性重癥胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的危重急腹癥之一，發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，病死率20% ～30%［1］。近幾年國(guó)內(nèi)外對(duì)SAP研究不斷深入，SAP的治療療效較以往有了明顯提高，治愈率不斷升高，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率逐漸降低，以重癥監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的非手術(shù)治療與手術(shù)治療的綜合應(yīng)用已逐漸成為SAP的治療規(guī)范?，F(xiàn)將我院2004年1月至2010年1月收治的26例SAP患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2004年1月～2010年1月收治的26例急性重癥胰腺炎患者，其中男18例，女16例，年齡28～72歲，平均年齡 (42.6±9.4)歲。所有患者診斷均參照2002年全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)會(huì)制定的“全國(guó)急性胰腺炎診治指南 (草案)”［2］，所有患者均有不同程度的上腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征陽(yáng)性、腸嗚音減弱或消失，有不同程度的腹水發(fā)生，主要為暗紅色或淡黃色。發(fā)病時(shí)間6—3d，生化指標(biāo)檢查:血清淀粉酶升高26例，尿淀粉酶升高23例，白細(xì)胞增高23例，血糖增高20例;B超、CT檢查:均有不同程度的胰腺腫大，有部分或廣泛性壞死暗區(qū)，胰腺周圍滲液和胰腺壞死，膽源性患者見膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，胸腔、腹腔積液等。發(fā)病原因:膽原性4例，酗酒12例，暴飲暴食10例。

1.2 治療方法依據(jù)臨床體征的不同，采用非手術(shù)治療20例和手術(shù)治療6例，觀察治療效果。

1.2.1 一旦診斷確立，在嚴(yán)密監(jiān)控下給予治療。①充分有效的擴(kuò)容，改善內(nèi)環(huán)境，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)以糾正水和電解質(zhì)紊亂。②患者宜禁食，行胃腸減壓，這樣可減少胰液分泌以降低消化酶的“自家消化”作用，減輕腹脹程度。③膽堿能藥物、H受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及抑肽酶等抑制胰腺分泌和消化液分泌，減輕胰腺的病理改變而抑制炎癥的發(fā)展，緩解臨床癥狀。④ 合理選用抗生素，預(yù)防感染。由于急性膽源性胰腺炎都有膽囊炎和膽道的炎癥，因此在選用抗生素時(shí)，最好選用第三代頭孢菌素+喹諾酮+甲硝唑來治療。⑤積極的全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，如輸全血、血漿及白蛋白并予以全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng);改善胰腺循環(huán)，用復(fù)方丹參注射液來解除胰腺小血管的痙攣以抑制胰腺炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。⑥重要臟器功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)及必要的導(dǎo)瀉;鎮(zhèn)靜、解痙及止痛等處理也是必要的。

1.2.2 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;急診行膽囊切除、膽總管探查取石、“T”管引流、胰腺壞死組織清除、小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流術(shù)。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療20例，手術(shù)治療6例。死亡4例，22例痊愈。

3 討論

SAP是臨床上危重急癥之一，其發(fā)病兇險(xiǎn)，表現(xiàn)復(fù)雜，變化及病程進(jìn)展迅猛，容易引起多器官功能衰竭。在診療水平日益提高的今天，其仍保持相當(dāng)高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率［3］。ASP發(fā)病時(shí)，由于異常激活的胰酶在造成胰腺損傷的同時(shí)，也激活了胰腺內(nèi)的炎癥細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)，后者及胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出，影響各系統(tǒng)和器官功能導(dǎo)致全身急性生理紊亂。因此早期手術(shù)很難將壞死胰腺組織徹底清除，不能阻止胰腺進(jìn)一步壞死的發(fā)生，卻可能加重全身炎癥反應(yīng)，從而增加并發(fā)癥和病死率。而且急診條件下因病情危重難以行徹底的膽道手術(shù)常需再次手術(shù)。所以非手術(shù)治療是急性重癥胰腺炎的重要治療手段之一，尤其對(duì)于膽源性無膽道梗阻的急性胰腺炎療效顯著。

在非手術(shù)治療SAP時(shí)，不能忽視手術(shù)治療，過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療效果，會(huì)延誤治療導(dǎo)致不應(yīng)有的后果。發(fā)生壞死感染者行手術(shù)治療，壞死未感染則予非手術(shù)治療，手術(shù)的重點(diǎn)也以清除引流壞死組織為主。同時(shí)，在選擇治療方案時(shí)必須區(qū)分是膽源性還是非膽源性，膽源性胰腺炎又要區(qū)分梗阻性還是非梗阻性，梗阻性需急癥手術(shù)，非梗阻性的可先行非手術(shù)治療，待胰腺炎緩解后再行手術(shù)治療以免復(fù)發(fā)［4］。

［1］Appe1ros S，Lindgren S，Borgstrom A.Shoa and 1ong terra outcome of severe acute pancreatitis［J］.Eur J Surg，2001，167(4):281－286.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4(1):35－38.

［3］徐凌重癥急性胰腺炎早期治療的探討［J］.國(guó)際消化病雜志。2008，28(6):524－525.

［4］張圣道，韓天權(quán)，湯耀卿.重癥急性胰腺炎臨床新技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:231－282.