微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)后腹膜水腫的原因分析及預(yù)防

黃蘇溪 袁 杰 胡云衢 海拉提 閆 東 袁超英

(武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿科,烏魯木齊 830094)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是治療上尿路結(jié)石較理想的手術(shù)方法。術(shù)中為了追求視野清晰及結(jié)石取凈率高,常常用高壓灌注泵進(jìn)行腎盂內(nèi)灌注,由此產(chǎn)生了一些相應(yīng)的并發(fā)癥。我院 2006年 7月～2009年12月共開(kāi)展 MPCNL 225例,其中 3例手術(shù)后出現(xiàn)臨床少見(jiàn)的腹膜后水腫,經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)呐R床處理在短時(shí)間內(nèi)治愈,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例 1,男,22歲 ,術(shù)前通過(guò) CT、KUB、IVU加 B超確診為右腎下盞單發(fā)結(jié)石,結(jié)石大小約 2cm×1.5cm,右腎盂無(wú)積水。全麻,B超引導(dǎo)下行右腎下盞穿刺,穿刺成功,但擴(kuò)張過(guò)程中導(dǎo)絲脫出,擴(kuò)張偏離腎盞,進(jìn)入腎周。穿刺道中有明顯出血,加大水壓、水流,可見(jiàn)明顯腎周脂肪組織,遂停止操作。重新另選由中盞向腎盂的第二穿刺點(diǎn),并用 F18剝皮鞘擴(kuò)張成功后,用腎鏡尋找腎下盞。由于結(jié)石位于右腎下盞偏背側(cè)腎盞,費(fèi)力尋見(jiàn)結(jié)石后,接氣壓彈道機(jī)將結(jié)石擊碎,用大水流及高水壓將結(jié)石全部沖出。留置雙 J管及腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間 120 min。術(shù)中麻醉醫(yī)師見(jiàn)患者血壓偏高(150/100mm Hg),經(jīng)用甘露醇、降壓藥物,療效欠佳。手術(shù)結(jié)束將患者翻身后,患者腹部較緊,眼球結(jié)膜水腫明顯。即行 B超檢查示腹腔大量積液,考慮后腹膜水腫并中量腹腔積液,立即行右側(cè)剖腹探查切口,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量積液及后腹膜水腫明顯,將腹腔內(nèi)積液吸出,并在右下腹留置腹腔引流管 1根。術(shù)后禁食水至排氣,并給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療,72 h后見(jiàn)引流管內(nèi)無(wú)液體引出,拔除腹腔引流管。復(fù)查 B超示右腎結(jié)石取凈,拔除腎造瘺管。切口愈合,按期拆線出院。2周后來(lái)院復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、B超無(wú)異常后,拔除右側(cè)輸尿管內(nèi)的雙 J管。

例 2,男,38歲,術(shù)前診斷右腎盂結(jié)石并輕度積水,結(jié)石大小2.2cm×2cm,曾在外院行3次體外震波碎石無(wú)效。全麻,B超引導(dǎo)下行右腎盂穿刺成功,用 F18剝皮鞘擴(kuò)張,擴(kuò)張過(guò)程中過(guò)深,進(jìn)入對(duì)側(cè)腎盂黏膜下。后退,進(jìn)入腎盂內(nèi),穿刺道中有明顯出血,加大水壓、水流,術(shù)中可見(jiàn)明顯腎盂黏膜破損。用腎鏡開(kāi)始尋找結(jié)石,結(jié)石位于右腎盂內(nèi),接氣壓彈道機(jī)進(jìn)行碎石,發(fā)現(xiàn)結(jié)石較硬,將結(jié)石固定并擊碎后,用大水流及高水壓將結(jié)石大部分沖出。由于用力過(guò)猛,將部分結(jié)石直接擊入黏膜外,破壞了腎盂黏膜的完整性,引起腎臟出血及沖洗液外滲。術(shù)畢留置雙J管及腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間 130 min,手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)者發(fā)現(xiàn)患側(cè)腰部貼膜明顯緊繃,將患者翻身后,發(fā)現(xiàn)患者腹部緊,略膨隆,眼球結(jié)膜水腫。立即 B超示腹腔大量積液,考慮后腹膜水腫并腹腔積液,遂立即行右側(cè)剖腹探查切口,術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后處理與例 1相同,術(shù)后復(fù)查 B超示右腎結(jié)石(5mm×4mm),考慮結(jié)石位于腎黏膜下,遂將腎造瘺管拔除。切口愈合好,按期拆線出院。2周后來(lái)院復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)正常,拔除右側(cè)輸尿管內(nèi)的雙 J管。

例 3,男,56歲,術(shù)前診斷左腎鹿角形結(jié)石并輕度積水,結(jié)石大小為8.2cm×5cm。全麻,B超引導(dǎo)下行左腎中下盞穿刺成功,用 F18剝皮鞘擴(kuò)張,建立通道,用腎鏡尋見(jiàn)結(jié)石,接氣壓彈道機(jī)進(jìn)行碎石,將中下盞結(jié)石擊碎并取出后,考慮結(jié)石較大,上盞結(jié)石難以利用一個(gè)通道取凈,遂將一較細(xì)引流管由擴(kuò)張器置入中下盞做腎造瘺管,并將造瘺口縫合牢固。然后另在中上盞再建立一通道,一期將腎上盞結(jié)石大部分擊碎并取出,取石過(guò)程中用大水流及高水壓。術(shù)畢留置雙 J管及腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間 180 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)者發(fā)現(xiàn)患側(cè)腰部貼膜處皮膚明顯緊繃,中下盞腎造瘺口不斷有血性液體滲出,將患者翻身后,發(fā)現(xiàn)患者腹部略緊,無(wú)明顯膨隆,眼球結(jié)膜水腫,血壓偏高(160/110mm Hg,術(shù)前血壓正常)。B超示腹腔少量積液?？紤]后腹膜水腫并少量腹腔積液,行保守治療,立即用甘露醇 250ml及呋塞米 20 mg脫水,同時(shí)給予抗炎、降壓、補(bǔ)液對(duì)癥治療,24 h后血壓恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查 B超示左腎多發(fā)結(jié)石(8mm×4mm左右多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)),考慮殘留較多,遂將腎造瘺管保留。2周后行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將結(jié)石全部取凈,第二次手術(shù)后 3天復(fù)查 B超示左腎輕度積水,遂將左腎造瘺管拔除。造瘺口愈合后出院。2周后來(lái)院復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)正常,拔除左側(cè)輸尿管內(nèi)的雙 J管。

2 討論

后腹膜水腫是 MPCNL的一種少見(jiàn)并發(fā)癥,它常與操作方式、碎石時(shí)間及灌注液應(yīng)用等因素有關(guān)[1～3]。成功用擴(kuò)張器建立通道是手術(shù)順利進(jìn)行的基本保證。如果建立通道過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題,就會(huì)影響整個(gè)手術(shù)順利進(jìn)行,增加手術(shù)并發(fā)癥的幾率。本組并發(fā)癥的出現(xiàn)就首先表現(xiàn)如此。3例在穿刺擴(kuò)張過(guò)程中均有二次擴(kuò)張的經(jīng)歷,另外本組均是使用 F18穿刺鞘,且單純用腎鏡操作,術(shù)中鏡鞘相對(duì)細(xì)小,鏡鞘與鏡體間的空隙狹小,灌流液排出不暢,必然導(dǎo)致視野不清,遂人為增加灌注泵的壓力,腎盂內(nèi)壓力接近于閉腔灌流。加上輸尿管病變及輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)管不通暢,灌注的液體多,流出的液體少,使腎盂處于高壓狀態(tài),從而導(dǎo)致灌注液從失敗的穿刺道及擴(kuò)張通道滲出,并進(jìn)入腎周及后腹膜,加上大量灌注液的沖洗,或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致大量液體進(jìn)入腎周及后腹膜腔,從而引起腹膜后水腫。相反,輸尿管鏡相對(duì)腎鏡而言,鏡體較細(xì),穿刺鞘與鏡體之間的空隙大了很多,灌洗液有充分的空間從工作鞘流出,使腎盂保持低壓狀態(tài),臨床較少見(jiàn)發(fā)生灌注液外滲。因此,在使用經(jīng)皮腎鏡連接加壓灌注泵進(jìn)行 MPCNL時(shí),工作鞘并非越細(xì)小越好,應(yīng)保證工作鞘與鏡體間有足夠的空隙將腎盂內(nèi)灌流液引出而減壓,避免腎盂內(nèi)壓高于 26.6 kPa(200mm Hg),防止腎盂內(nèi)高壓對(duì)腎單位造成不可逆的結(jié)構(gòu)破壞[4]。因此,大量高壓灌注液對(duì)患者的影響更應(yīng)引起重視。另外,劉忠澤等[5]認(rèn)為發(fā)生腎盂穿孔后不能用大量沖洗液灌洗,應(yīng)立即停止手術(shù),我們體會(huì)也是如此.

回顧本組 3例在治療過(guò)程中出現(xiàn)的后腹膜水腫,我們分析原因主要是：①術(shù)中首次穿刺通道建立及擴(kuò)張失敗;②術(shù)中穿刺鞘過(guò)小,水流、水壓過(guò)大;③手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng);④輸尿管本身疾病;⑤輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)管不通暢;⑥術(shù)中將腎盂黏膜損傷;⑦多通道時(shí),放置腎造瘺管粗細(xì)不當(dāng)。手術(shù)中對(duì)于考慮有腹膜后水腫病人,應(yīng)注意血壓、眼球結(jié)膜水腫、腰腹部體征,同時(shí)利用 B超了解腎周及腹腔內(nèi)有無(wú)積液。在診斷明確后,病情嚴(yán)重者立即腹腔引流手術(shù),積液少者采取積極的脫水、降壓、限制液體輸入的措施。

1 Koroglu A,Togal T,Cicek M,et al.The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynam ics in percutaneous nephrolithotripsy.Int U rol Nephrol,2003,35(1)：1-6.

2 Kukreja RA,Desai MR,Sabnis RB,et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy：does it matter.J Endourol,2002,16(4)：221-224.

3 Feizzadeh B,Doosti H,Movarrekh M.Distilled water as an irrigation fluid in percutaneous nephrolithotomy.Urol J,2006,3(4)：208-211.

4 吳榮佩,李曉飛,郭 穎,等.腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華泌尿外科雜志,2006,27(3)：162-165.

5 劉忠澤,李世俊,張福慶,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志,2006,27(7)：447-449.