家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其護(hù)理干預(yù)

蔣玉華

安徽省馬鞍山市中醫(yī)院外科，安徽 馬鞍山 243021

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的重要性得到了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。EN有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸黏膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生［1］，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)就顯得特別重要，本文就此做一闡述。

1 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的簡(jiǎn)介

家庭營(yíng)養(yǎng)支持分為家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (HEN)支持和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持。HEN適用于胃腸道功能基本正常，但口服飲食不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要者，并且可以出院在家庭中接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。

1.1 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性

EN能維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整。EN符合生理，能保持腸粘膜形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，同時(shí)也使腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)，還有助于腸道細(xì)胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保證了腸道的免疫及屏障作用，從而可防止細(xì)菌易位，減少感染的發(fā)生率，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的作用［1，2］。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方

胃腸道功能狀態(tài)及吸收能力是選擇配方的重要依據(jù)。配方可以根據(jù)蛋白質(zhì)、能量的含量不同而分類(lèi)，有些是為不同疾病而專(zhuān)門(mén)制訂的。根據(jù)病人對(duì)蛋白質(zhì)、能量及液體量的需要，決定使用高蛋白質(zhì)或高能量的配方。標(biāo)準(zhǔn)整蛋白的腸內(nèi)配方通常是等滲的，約300 mmol/L，等滲配方耐受性好，滲透濃度超過(guò)300 mmol/L，水進(jìn)入胃腸道可能引起腹瀉。

1.3 HEN實(shí)施的步驟

首先是由醫(yī)師評(píng)估病人是否有家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的指征，得到病人及家屬的同意，并評(píng)估及核實(shí)家庭情況，然后再?zèng)Q定是否可以回家進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前，必須對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定來(lái)決定營(yíng)養(yǎng)支持的方式、方法及營(yíng)養(yǎng)需要量。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)的定義為:營(yíng)養(yǎng)評(píng)定是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，應(yīng)由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師來(lái)完成。

2 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)

2.1 并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

2.1.1 導(dǎo)管堵管、易位

管道堵塞原因是藥物或營(yíng)養(yǎng)液粘附管壁所致。預(yù)防措施為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液粘度或管徑，盡量用液體藥物，必須用固體藥物時(shí)需碾碎溶解后注入并用水沖洗，每次應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液前后均要用30～50 ml的溫水或鹽水沖洗管道，以防管道堵塞。鼻胃、腸管的易位如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)液輸入鼻咽、食管或腹腔中。因此，病人和家屬應(yīng)學(xué)會(huì)判斷導(dǎo)管是否在位的方法，如測(cè)量體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度，在灌食前常規(guī)進(jìn)行檢查是否有易位可能。

2.1.2 吸入性肺炎

常見(jiàn)原因?yàn)轶w位不當(dāng)、喂養(yǎng)管位置不當(dāng)、胃腸蠕動(dòng)功能差、發(fā)生麻痹性腸梗阻或胃潴留、喂養(yǎng)管徑過(guò)粗、營(yíng)養(yǎng)液灌入方式不當(dāng)、個(gè)體高危狀態(tài)等。體位可直接影響鼻飼是否能順利進(jìn)行，與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。預(yù)防措施為輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)床頭抬高30°，頭部抬高 ＜30°，比30°～35°發(fā)生嗆咳顯著增高，因此，頭高30°～35°是安全順利鼻飼的體位，有助于防止誤吸［3］。改用口徑較小喂養(yǎng)管，防止胃潴留和腸麻痹的發(fā)生。防止一次大量注入營(yíng)養(yǎng)液，使胃排空延遲，胃內(nèi)容物過(guò)多而發(fā)生胃內(nèi)容物返流，機(jī)械性地被吸入呼吸道，從而引起吸入性肺炎。當(dāng)發(fā)生胃潴留時(shí)暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入，當(dāng)胃潴留液＜100ml后重新開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液以低速度、低濃度為宜，并復(fù)查胃內(nèi)容物量，明確喂養(yǎng)管位置。

2.1.3 胃腸道癥狀

主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘。腹瀉是EN支持中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于EN開(kāi)始或使用高滲營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭發(fā)生胃腸道反應(yīng)的主要原因是營(yíng)養(yǎng)液不潔凈或污染、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、大量使用抗生素后腸道菌群失調(diào)［4］。因此指導(dǎo)家屬營(yíng)養(yǎng)液一定要現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，注意溫度。對(duì)不能耐受乳糖的病人避免應(yīng)用乳糖;腹脹病人，可間隔滴入生理鹽水，使癥狀得到緩解。腹瀉較重者可適當(dāng)加用抑制腸蠕動(dòng)的藥物，如意蒙停等以迅速控制癥狀;調(diào)整經(jīng)喂養(yǎng)管注入的藥物，避免其不良反應(yīng)或腸道菌群失調(diào)形成。

2.2 病人行為方式的護(hù)理干預(yù)

2.2.1 HEN的健康教育

大部分病人及家屬對(duì) EN的重要性及相關(guān)知識(shí)不甚了解，不利于EN的順利實(shí)施和并發(fā)癥的預(yù)防。護(hù)理人員應(yīng)不斷更新觀念，拓寬知識(shí)面。要學(xué)習(xí)行為科學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科知識(shí)，不斷提高理論水平。掌握教育技巧、交流技巧，用通俗易懂的語(yǔ)言與病人溝通，根據(jù)不同病人及病人的不同需求，因人施教。建立健康教育手冊(cè)［5］。教會(huì)病人調(diào)節(jié)輸注營(yíng)養(yǎng)液的速度，控制溫度的方法，以及出現(xiàn)并發(fā)癥的處理。通過(guò)對(duì)病人實(shí)施健康教育需求的調(diào)查，有針對(duì)性地采取對(duì)策，提高了病人接受治療、護(hù)理的順應(yīng)性，提高了病人的自我保護(hù)能力和生活質(zhì)量。

2.2.2 適時(shí)隨訪

根據(jù)病人情況，預(yù)先制訂隨訪計(jì)劃。病人開(kāi)始家庭營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由于對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持操作不熟悉，易產(chǎn)生焦慮，3 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行1次隨訪，出院后第1周再進(jìn)行1次隨訪。對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，消除病人及其家屬顧慮，讓病人迅速適應(yīng)HEN。在病人逐漸熟悉各種操作后，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪周期。在居家情況下的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，通過(guò)監(jiān)測(cè)每天的攝食及體重變化是有效的方法。一般認(rèn)為，如果在3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)平常的5%，6個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10%，就被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)不良存在［6］。病人、家屬與醫(yī)師之間經(jīng)常保持聯(lián)系，是保證治療方案順利進(jìn)行所必須的。

2.3 心理支持

家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是讓某些需長(zhǎng)期或較長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的特殊病人，在家中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是維持和改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體力活動(dòng)能力、恢復(fù)家庭生活的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式，部分病人可重新參加工作和學(xué)習(xí)，不僅節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用，還顯著提高生活質(zhì)量。但在開(kāi)始實(shí)施 EN時(shí)?？沙霈F(xiàn)腹脹、腹瀉等，有的病人因此不愿意繼續(xù)治療或在出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生煩躁心理;有的病人因長(zhǎng)期使用而產(chǎn)生厭煩心理。多與病人交談，及時(shí)了解其感受和心理狀態(tài)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。針對(duì)不同情況因人施護(hù)，使病人能積極配合。對(duì)可能出現(xiàn)的不適有預(yù)見(jiàn)性，心理上有準(zhǔn)備，行為上有對(duì)策，使病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，形成良性循環(huán)，順利完成HEN治療。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，較腸外營(yíng)養(yǎng)為優(yōu)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理質(zhì)量也需隨之提高。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)使護(hù)士的角色從醫(yī)院延伸至家庭，是人性化護(hù)理服務(wù)的具體體現(xiàn)，使護(hù)理能夠更好的為人類(lèi)的健康服務(wù)。

［1］黎介壽，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2003，10(3):129－130.

［2］GaressunRer D，Gaskins HR，Zuckermann FA，et al.Total par– enteral nutrition，2003，6(8):226 －228.

［3］董春暉，馬蘭軍，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，37(1)∶21.

［4］Barlett J G.Antibotic－ssociated diarrhea［J］.Clin Infect Dis，1992，15(4)，573－81.

［5］彭南海，倪元紅 ，鄒志英等 ，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用與護(hù)理管理［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2009，16(4):254－256.

［6］許哲，陳徹，汪志明等，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療胃癌全胃切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004，11(6):356－358.