第二屆全國(guó)高血壓基層防治論壇內(nèi)容摘登

大會(huì)發(fā)言人

王 文 阜外心血管病醫(yī)院教授

楊艷敏 阜外心血管病醫(yī)院教授

唐新華 浙江醫(yī)院教授

2010年《中國(guó)高血壓防治指南》要點(diǎn)解讀

王文 教授:

各位同道，大家上午好!今天我主講的內(nèi)容是“2010年《中國(guó)高血壓防治指南》要點(diǎn)”。高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性病;是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓的防治是一項(xiàng)社會(huì)工程，需要政府主導(dǎo)，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，媒體宣傳教育，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。

1 指南的特點(diǎn)

2010年《中國(guó)高血壓防治指南》有以下幾個(gè)特點(diǎn): (1)衛(wèi)生部疾控局、高血壓聯(lián)盟、國(guó)家心血管病中心聯(lián)合發(fā)布，表明衛(wèi)生部很重視高血壓防治工作，體現(xiàn)指南的權(quán)威性。 (2)指南修訂主要根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)和臨床研究的證據(jù)，參考國(guó)際有關(guān)證據(jù)，體現(xiàn)指南的科學(xué)性。(3)新增少兒高血壓，預(yù)防戰(zhàn)略前移;增加了新的進(jìn)展和內(nèi)容，體現(xiàn)指南的新穎性。(4)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，突出我國(guó)特點(diǎn)，體現(xiàn)指南的特色性。(5)增加血壓管理方法及內(nèi)容，體現(xiàn)指南的實(shí)用性。

2 指南的要點(diǎn)

新指南的9項(xiàng)要點(diǎn)分別是:(1)我國(guó)人群高血壓患病率呈持續(xù)的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。(2)高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。(3)我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。(4)降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下;在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。(5)鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β－受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。(6)高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施，應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。(7)高血壓是一種“生活方式病”，改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。(8)關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移;重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 (9)加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

3 高血壓的診斷檢查

3.1 血壓的測(cè)量 診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓、家庭自測(cè)血壓是目前常用的三種測(cè)量血壓方式。新指南在血壓測(cè)量中強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化測(cè)量血壓，要使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) (ESH，BHS，AAMI)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)?，F(xiàn)有研究提示，家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓可更好地預(yù)測(cè)心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此推廣使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，提倡患者家庭自測(cè)血壓。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為“非同日三次測(cè)量血壓”收縮壓≥140mmHg和 (或)舒張壓≥90mmHg，定義和分類與2005年版相同。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本項(xiàng)目:血生化 (血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸和肌酐)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，尿液分析 (尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢)，心電圖。推薦項(xiàng)目:24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ABPM)，超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈超聲，餐后血糖 (當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/L時(shí)測(cè)定)，微量白蛋白尿 (糖尿病患者必查項(xiàng)目)，尿蛋白定量 (用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者)，眼底檢查，胸片，脈搏波傳導(dǎo)速度 (PWV)，踝臂血壓指數(shù) (ABI)。

3.3 心血管危險(xiǎn)分層 新指南心血管危險(xiǎn)分層仍然支持分為四層，即低危、中危、高危、很高危。(1)危險(xiǎn)因素:①高血壓 (1～3級(jí));②男性＞55歲，女性＞65歲;③吸煙;④糖耐量受損和 (或)空腹血糖受損;⑤血脂異常:總膽固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C) ＞3.3mmol/L(130mg/dl)，或高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C) ＜1.0mmol/L(40mg/dl);⑥早發(fā)心血管病家族史 (一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲);⑦腹型肥胖 (腰圍:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖 (BMI≥28kg/m2);⑧高同型半胱氨酸≥10μmol/L。其中新增加的是糖耐量受損和(或)空腹血糖受損、高同型半胱氨酸;腰圍改變，男性由85 cm改為90cm，女性由80cm改為85cm。(2)靶器官損害:①左心室肥厚;②頸動(dòng)脈超聲IMT＞0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊;③頸－股動(dòng)脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用);④踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用);⑤腎小球?yàn)V過(guò)率降低 (eGFR＜60 ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高 (男性115～133mol/L或1.3～1.5mg/dl，女性107～124mol/L或1.2～1.4mg/dl);⑥微量白蛋白尿:30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥22mg/g(2.5mg/mmol)。新增加了三項(xiàng)內(nèi)容，分別是頸－股動(dòng)脈脈搏波速度＞12m/s、踝/臂血壓指數(shù)＜0.9、腎小球?yàn)V過(guò)率降低。(3)臨床疾患:①腦血管病:腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作;②心臟疾病:心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，充血性心力衰竭;③腎臟疾病:糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐:男性＞133μmol/L(1.5mg/dl)、女性＞124μmol/L(1.4mg/dl)，蛋白尿 (＞300mg/24h);④外周血管疾病;⑤視網(wǎng)膜病變:出血或滲出，視乳頭水腫;⑥糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后血糖≥11.1 mmol/L(200mg/dl)，糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。有變化的是把糖尿病納入臨床疾患項(xiàng)目中，這是因?yàn)樘悄虿∈枪谛牟〉牡任０Y，有利于加強(qiáng)管理和預(yù)防。

4 高血壓的治療

4.1 高血壓治療的基本原則與目標(biāo) 基本原則包括:(1)高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。(2)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。(3)定期測(cè)量血壓;規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo);堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。

高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。目標(biāo)血壓:高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足;普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下;老年 (≥65歲)患者的收縮壓降至150mmHg以下;年輕人或糖尿病、腎臟病、冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下;腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下;但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。

4.2 高血壓的非藥物治療 高血壓非藥物療法的內(nèi)容和目標(biāo)包括:(1)減少鈉鹽攝入:每人每日食鹽小于6g。(2)合理飲食:減少膳食脂肪;適量蔬菜水果。(3)規(guī)律運(yùn)動(dòng):每周3～5次中量運(yùn)動(dòng)。(4)控制體質(zhì)量:BMI＜24kg/m2;腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。(5)戒煙。(6)限酒:不提倡飲白酒;如飲酒，則每日白酒小于50ml，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml。(7)心理平衡:調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。

4.3 高血壓的藥物治療 高血壓藥物治療的原則是:小劑量開始;合理聯(lián)合用藥;24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥;個(gè)體化治療。鈣拮抗劑 (CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)，利尿藥，β－受體阻滯劑以及低劑量復(fù)方制劑都可以作為高血壓初始和聯(lián)合用藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等;ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等;β－阻滯劑可用于伴心絞痛，心率快的高血壓患者。降壓聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦:CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿劑，ACEI+利尿劑，CCB+利尿劑，CCB+β－阻滯劑。

謝謝大家!

高血壓急癥的診治進(jìn)展

楊艷敏 教授:

大家好!今天我要和大家共同探討高血壓急癥的診治進(jìn)展。

1 高血壓急癥的含義

1.1 高血壓危象 在臨床應(yīng)用降血壓藥以前，大約7%的高血壓患者屬于高血壓危象。急診就診患者中約3.2%的患者為高血壓危象。Zampaglione等研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓危象患者中76%為高血壓亞急癥，24%為高血壓急癥。高血壓危象患者的5年生存率為74%，高血壓危象多見(jiàn)于腎臟病、老年人、治療依從性不好、低收入、男性患者。

1.2 高血壓急癥與亞急癥 高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高 (常＞180/120mmHg)，并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

二者最主要的區(qū)別就是有沒(méi)有急性靶器官損害。高血壓亞急癥沒(méi)有進(jìn)行性的靶器官功能損害，并且對(duì)近期預(yù)后無(wú)影響，因此二者的治療方式不同。高血壓急癥往往需要住院治療，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，靜脈用藥，需要在控制的情況下進(jìn)行降壓。而高血壓亞急癥往往不需要住院，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可以通過(guò)口服藥控制血壓，血壓的降低需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天的時(shí)間，是一個(gè)逐漸降低的過(guò)程。高血壓急癥較亞急癥患者的年齡更大、舒張壓更高，腦血管并發(fā)癥和急性肺水腫是最常見(jiàn)的受累器官。

1.3 高血壓急癥的含義 (1)血壓升高;(2)伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害;(3)臨床綜合征。當(dāng)血壓升高到180/110mmHg或更高時(shí)，此時(shí)除了確定血壓確實(shí)升高到這一水平外，更重要的是要尋找到臟器受損的表現(xiàn)，對(duì)短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說(shuō)明是高血壓急癥。比血壓升高更重要的是血壓升高的速度及靶器官損害的程度，血壓升高的程度與高血壓持續(xù)時(shí)間對(duì)整體預(yù)后有影響。

值得注意的是:在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重。一方面有些高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些腎小球腎炎的患者，或者是并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者等。另一方面，可能會(huì)出現(xiàn)血壓顯著升高但并不伴有靶器官的受損，這種情況并不意味著臨床上會(huì)有很嚴(yán)重的后果。如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于140mmHg，我們要積極地處理血壓。這是高血壓急癥中關(guān)于血壓的水平和預(yù)后之間的關(guān)系。

另外，當(dāng)血壓升高不伴有臟器受損時(shí):如一些癥狀包括中度頭痛、鼻衄、類眩暈感、耳鳴等，當(dāng)沒(méi)有臟器受損的客觀表現(xiàn)時(shí)，不說(shuō)明是重癥，不會(huì)發(fā)展成不良的后果。注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無(wú)臟器受損的血壓升高，因?yàn)槌跗诳焖俚难獕合陆祵?duì)長(zhǎng)期的血壓控制無(wú)作用，突然的血壓下降會(huì)伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。休息可以使血壓下降，短時(shí)(幾小時(shí))的監(jiān)測(cè)和重新測(cè)量是有必要的。監(jiān)測(cè)中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理。

2 高血壓急癥的病理生理

高血壓急癥是在原有高血壓的基礎(chǔ)上，疊加觸發(fā)因素，引發(fā)全身血管抵抗，導(dǎo)致機(jī)械應(yīng)力的增加和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血管通透性增加，同時(shí)激活級(jí)聯(lián)凝血系統(tǒng)和血小板，纖維蛋白沉積。隨著血壓的持續(xù)升高，小動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和纖維素樣壞死加重，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致組織缺血以及血管活性介質(zhì)的不斷釋放，最終形成惡性循環(huán)，造成組織器官的持續(xù)損傷。

因此，對(duì)于高血壓急癥，病理、生理的改變決定我們治療的過(guò)程當(dāng)中除了控制血壓之外，要更多地關(guān)注靶器官是不是受到累及，臟器血流會(huì)不會(huì)通過(guò)降壓受到不良的影響，這是我們所需要考慮的。

3 高血壓急癥的藥物治療

3.1 治療原則 一方面使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害;另一方面又不使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足，應(yīng)保證靶器官的灌注。

3.2 治療目標(biāo) 急性期強(qiáng)調(diào)的是血壓的管理，而不是一味降壓，血壓的管理是治療手段，通過(guò)這個(gè)治療手段要達(dá)到治療目的，即保護(hù)恢復(fù)靶器官功能。而慢性期強(qiáng)調(diào)降壓是硬道理，一定要使血壓達(dá)標(biāo)，之后才會(huì)考慮有沒(méi)有臟器的保護(hù)。

3.3 藥物選擇 一是從藥物的作用特點(diǎn)上選擇藥物:起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)、重要臟器組織灌注。原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓，同時(shí)又要避免過(guò)度降壓。二是根據(jù)受累靶器官選擇藥物。

3.3.1 硝普鈉 硝普鈉的優(yōu)勢(shì)是:起效快，作用時(shí)間短，降壓作用明顯，價(jià)格便宜。缺點(diǎn)是: (1)硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓、降低腦血流量;(2)在CHD患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流;(3)硝普鈉氰化物蓄積;(4)通過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性;(5)AMI后早期應(yīng)用病死率增加;(6)由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層。

3.3.2 鈣拮抗劑 能夠用于急性控制血壓的鈣拮抗劑在臨床中主要是兩大類，一大類是以尼卡地平為代表的二氫吡啶類，還有一大類是以地爾硫卓為代表的非二氫吡啶類。

尼卡地平的優(yōu)勢(shì):(1)起效快，5～15min，作用持續(xù)4～6h;(2)血管選擇性強(qiáng)，冠脈的擴(kuò)張大于外周血管;(3)與硫氮卓酮相比，心臟抑制作用較弱，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用;(4)增加腎血流量。缺點(diǎn)是:引起反射性心率加快，急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時(shí)慎用。

地爾硫卓是非二氫吡啶類鈣拮抗劑，起效時(shí)間5～10min，半衰期1.9h。它有較好的血管選擇性，擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對(duì)顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平;可減少尿微量蛋白。它具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率 (雙重性)。

3.3.3 艾司洛爾 艾司洛爾是心臟選擇性超短效β－阻滯劑，60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10～20min。其經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功能;適合于術(shù)中術(shù)后高血壓。

3.3.4 烏拉地爾 烏拉地爾是α－受體阻滯劑，主要通過(guò)阻斷突觸后膜α1－受體而擴(kuò)張血管，還可通過(guò)激活中樞5－羥色胺－1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放。起效時(shí)間5min，擴(kuò)張靜脈的作用大于動(dòng)脈。可降低腎血管阻力，增加腎血流量，腎功能不全可以使用;減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、改善心搏出量和心輸出量;不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖、脂肪代謝，無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速。

3.3.5 硝酸酯類 由于硝酸酯類對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNCVII未推薦其用于其他高血壓急癥，僅推薦用于高血壓合并ACS。

從以上不同藥物的作用特點(diǎn)來(lái)看，每種藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)證也是各不相同?？傮w上來(lái)說(shuō)，腦血管疾病的患者比較關(guān)注對(duì)顱內(nèi)壓的影響，在所有急性期的血管擴(kuò)張劑當(dāng)中，沒(méi)有影響的是亞寧定。對(duì)于卒中的患者，烏拉地爾、尼卡地平都是可以選擇的。對(duì)于腦出血的患者，尼卡地平是不推薦用的。對(duì)于伴有心功能不全的高血壓急癥，只要不帶有負(fù)性肌力作用的血管擴(kuò)張劑都可以用，如烏拉地爾、硝酸鈉、硝酸甘油等。

4 小結(jié)

總之，在高血壓急癥的處理過(guò)程中，控制血壓只是相對(duì)性的，在急性期處理血壓超出了單純降壓的概念。靶器官損傷在這個(gè)過(guò)程中是進(jìn)展性的，如果不加以控制，必將對(duì)后期預(yù)后造成不良的影響。另外，在藥物選擇上應(yīng)因病而異、因人而異。謝謝大家!

高血壓社區(qū)防治的常見(jiàn)問(wèn)題

唐新華 教授:

大家上午好!今天我想與大家共同討論一下關(guān)于高血壓社區(qū)防治中的常見(jiàn)問(wèn)題。

目前有近80%～90%的高血壓患者需要在社區(qū)管理。社區(qū)醫(yī)生在對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理時(shí)，測(cè)量血壓的頻率、藥物降壓應(yīng)用是否越早越好、降壓幅度是否越低越好、降壓速度是否越快越好、降壓藥物是否越少越好等，都是在基層經(jīng)常遇到的常見(jiàn)問(wèn)題。

1 常見(jiàn)問(wèn)題一:關(guān)于測(cè)量血壓的頻率

在高血壓患者中，基線血壓越高，10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)就越高。尤其是血壓在140/90mmHg以上，10年內(nèi)心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性更高，而且呈持續(xù)的升高。血壓從小于110/75mmHg到140/90mmHg時(shí)，心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性也有升高，但是其升高幅度、危險(xiǎn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有140/90mmHg時(shí)高。因此，血壓越高的患者實(shí)際上危險(xiǎn)性就越高。在正常血壓中，如果血壓處于正常高值水平，雖然沒(méi)有達(dá)到高血壓的水平，但是其較血壓低者的心血管事件發(fā)生率明顯增高。如果血壓一樣，但伴有不同的危險(xiǎn)因素，如伴有膽固醇增高、葡萄糖耐量增高、吸煙等，那么危險(xiǎn)因素越多，心血管危險(xiǎn)性就越大。這提醒我們，對(duì)于基礎(chǔ)血壓越高、伴有心血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng)該給予更多的關(guān)注。

在高血壓防治時(shí)，要關(guān)注測(cè)量血壓的頻率。正常成人，應(yīng)該2年測(cè)一次血壓;高血壓易患人群，應(yīng)該半年測(cè)一次血壓;高血壓患者中，1級(jí)管理者3個(gè)月測(cè)1次血壓，2級(jí)管理者2個(gè)月測(cè)1次血壓，1級(jí)管理者1個(gè)月測(cè)1次血壓，血壓級(jí)別越高，測(cè)量頻率就應(yīng)該越高。35歲以上者，首診測(cè)量血壓。在家庭自測(cè)血壓中，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，1周測(cè)量1次血壓;血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加自測(cè)血壓的次數(shù)。

2 常見(jiàn)問(wèn)題二:關(guān)于藥物降壓應(yīng)用是否越早越好

一般來(lái)說(shuō)，診斷為高血壓是有條件的。在指南中診斷的條件是在未用高血壓藥物的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和 (或)舒張壓≥90mmHg，便可以診斷為高血壓。但首診血壓增高者在明確診斷前，我們還需要排除繼發(fā)性高血壓、白大衣高血壓和一過(guò)性血壓增高。

在初診高血壓時(shí)，必須評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患，低危、中危、高危患者的起始治療時(shí)間有區(qū)別。對(duì)于低?；颊?，需要隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月，改變其不良生活方式。如果通過(guò)生活方式的改善，能夠把血壓控制到正常水平，就可以先不服藥，進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測(cè);如果血壓得不到控制，就考慮藥物治療。對(duì)于中?；颊撸S訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月，如果在觀察期間血壓達(dá)到正常水平，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)，不用進(jìn)行藥物治療;如果觀察期間血壓依然增高，就應(yīng)該開始藥物治療。對(duì)于高危患者，一開始就要采取藥物治療。所以并不是所有的患者，一監(jiān)測(cè)到其血壓是增高的，就要進(jìn)行藥物治療，還需要進(jìn)行一些排除、觀察的過(guò)程，不同的血壓水平、危險(xiǎn)程度，觀察的時(shí)間是不一樣的。

3 常見(jiàn)問(wèn)題三:關(guān)于降壓幅度是否越低越好

對(duì)于降壓幅度，我們勢(shì)必要談到“J”型曲線。在INVEST研究中，把舒張壓節(jié)點(diǎn)定到70mmHg左右，70mmHg以上者的心血管事件會(huì)增加，70mmHg以下者的也會(huì)增加;對(duì)于腦卒中并不是特別明顯，70mmHg以上者腦卒中的發(fā)生率是增加的，但是70mmHg以下者腦卒中并沒(méi)有明顯的變化。ONTARGET研究中，同樣看到一個(gè)“J”型曲線，收縮壓在135mmHg對(duì)于心血管病的死亡中有一個(gè)明顯的曲線，心肌梗死中也可以看到這個(gè)曲線，但是中風(fēng)這個(gè)曲線就很不明顯，因此該研究認(rèn)為對(duì)于中風(fēng)的患者、對(duì)于腦血管病的患者來(lái)說(shuō)，“J”型曲線是不明顯的，也許臨床上中風(fēng)患者血壓降低對(duì)其的保護(hù)作用更高一點(diǎn)。

美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)提出，防治缺血性心臟病的高血壓治療申明中明確提出，高血壓合并冠心病患者的降壓治療需要緩慢。其中“合并冠心病”是合并了冠心病的不同階段，包括了冠心病的危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及缺血性心臟病心衰，認(rèn)為降壓治療目標(biāo)血壓應(yīng)該是130/80mmHg，降壓速度要緩慢。而且需要特別注意，舒張壓不得低于60mmHg，如果低于60mmHg，可能會(huì)產(chǎn)生缺血性事件的增加。

指南中也明確指出，所有患者的降壓目標(biāo)并不完全一致，是個(gè)性化的。普通高血壓患者的血壓應(yīng)該降到140/90mmHg以下;對(duì)于老年 (≥65歲)的高血壓患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該降到150/90mmHg以下;對(duì)于年輕人或者伴有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病或慢性腎病的患者來(lái)說(shuō)，血壓降低的目標(biāo)值要更低一點(diǎn)，為小于130/80mmHg。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病患者或高齡患者舒張壓最好不要低于60mm Hg，如果低于60mmHg應(yīng)引起高度關(guān)注，因?yàn)榈陀?0mmHg缺血性事件就會(huì)增加，而且血壓的“J”型曲線效益就會(huì)產(chǎn)生。

4 常見(jiàn)問(wèn)題四:關(guān)于降壓速度是否越快越好

對(duì)于降壓速度的問(wèn)題應(yīng)引起基層醫(yī)生的注意。很多患者希望今天服用了藥物，明天血壓就降到正常，尤其是一些老年患者收縮壓達(dá)到了160甚至180mmHg，但他希望一個(gè)星期內(nèi)血壓就能降到正常，如果沒(méi)有降到正常，患者會(huì)質(zhì)疑藥物的作用，還會(huì)主動(dòng)找醫(yī)生要求換藥或增加劑量。

其實(shí)降壓速度不能太快，因?yàn)槿绻獕航档锰?，就刺激了?dòng)脈壓力感受器，影響到心血管中樞，引起心交感神經(jīng)興奮增加，而且抑制了迷走神經(jīng)導(dǎo)致心率增快，而心率過(guò)快本身就是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。如果心率太快，心血管事件的發(fā)生率可能就會(huì)增高，還會(huì)引起灌注不足導(dǎo)致靶器官缺血性事件的增加。另外血壓降得太快，還會(huì)影響血壓變異性的增加。研究結(jié)果顯示，隨著血壓變異性的增加，卒中風(fēng)險(xiǎn)和冠心病事件逐漸增大;血壓變異是卒中和冠心病事件的重要預(yù)測(cè)因素。對(duì)于既往有TIA或者缺血性卒中史的患者，血壓變異性的增高就可以引起急性事件的增加;隨著血壓變異性的增加，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和冠心病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

指南中明確告訴我們，一般情況下，1～2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，若患者耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長(zhǎng)效藥物。指南中惟一推薦的基層用藥是鈣拮抗劑 (CCB，二氫吡啶類)，原因有:(1)降壓作用強(qiáng);(2)安全性高，適用廣泛:無(wú)絕對(duì)禁忌證，無(wú)糖脂代謝不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率低且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng);(3)是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥，惟一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物;(4)臨床證據(jù)充分。

5 常見(jiàn)問(wèn)題五:關(guān)于降壓藥物是否越少越好

聯(lián)合用藥的意義在于: (1)單藥治療只能控制40%～50%患者的血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上;(2)單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理;(3)減少或抵消不良反應(yīng);(4)不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。降壓治療原則是:(1)小劑量逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo);(2)推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長(zhǎng)效藥物;(3)2級(jí)以上或高危患者可以采用聯(lián)合治療;(4)個(gè)體化治療。

指南中提出，2級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療，這與2005年的指南不同。確診高血壓后，判斷患者屬于2級(jí)以下或低危還是2級(jí)以上或高危。如果是低?；?級(jí)高血壓者，用一種藥;如果一種藥控制不住的時(shí)候可以聯(lián)用兩種藥或者用復(fù)方制劑。如果2級(jí)以上或高?；颊?，一開始就要聯(lián)合應(yīng)用兩種藥治療，或者采用復(fù)方制劑;如果控制不住，可以采用三種藥。這次指南的一個(gè)進(jìn)步就是，2級(jí)以上患者一開始就可以用復(fù)方制劑或者用兩種藥物來(lái)治療，這樣可以減少患者血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間。謝謝!