“社區(qū)－急救－醫(yī)院”院前急救模式的應(yīng)用及效果評價

陳開紅，劉 威，陶麗麗，楊 樺，王亞東

目前我國大部分城市的院前急救服務(wù)采用的是“急救－醫(yī)院”兩級服務(wù)模式，即患者在發(fā)病時直接撥打“120”或“999”急救電話，然后120或999急救系統(tǒng)會派遣救護車和院前急救人員趕赴現(xiàn)場，經(jīng)過簡單且必要的治療后，將患者迅速轉(zhuǎn)送至最近的或病情所需要的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的急診科接受進一步的治療。我國院前急救起步較晚，發(fā)展時間只有20多年，但在一些大、中城市已經(jīng)形成了具備一定規(guī)模的院前急救醫(yī)療服務(wù)體系，急救能力也在不斷提升，但與不斷增長的急救呼叫量和市民對高質(zhì)量急救醫(yī)療服務(wù)的需求相比，還存在許多不足之處。與我國的兩級急救醫(yī)療服務(wù)體系相比，國際上先進的院前急救服務(wù)體系多是采用“社區(qū)－急救－醫(yī)院”三級模式，這種模式將社區(qū)醫(yī)生納入到院前急救服務(wù)體系當(dāng)中，患者發(fā)病后首先由社區(qū)醫(yī)生進行初步診治。此模式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方便、可及、連續(xù)、綜合等優(yōu)勢與院前急救相結(jié)合，能夠?qū)⒃呵凹本柔t(yī)療服務(wù)大大向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到居民家中，有效地彌補了院前急救資源的不足［1］。

隨著人口的老齡化以及人群危險因素水平的上升，北京地區(qū)居民主要疾病的患病率、死亡率及構(gòu)成比也在不斷變化，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病的患病率及死亡率增長最快，截至2009年分別排在第一位和第二位。高血壓病作為循環(huán)系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率增長迅速，調(diào)查顯示，北京市60歲以上老年人的高血壓患病率從1992年的20.2%迅速上升到2004年的34.3%［2］，一直都處于各種慢性病患病率的首位;2007年，城區(qū)65歲以上居民的高血壓患病率已達(dá)到52.4%［3］。因此本研究選取北京某城區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓病患者作為研究對象，旨在通過一系列干預(yù)措施，使社區(qū)醫(yī)生參與部分院前急救工作，建立起一種適合現(xiàn)有醫(yī)療資源配置的新型“社區(qū)－急救－醫(yī)院”三級急救模式，以提高院前急救效率，合理配置有限的院前急救資源。

1 對象與方法

1.1 研究現(xiàn)場 在北京某城區(qū)選取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試驗組，選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)必須是衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的并被醫(yī)療保險管理部門定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu);(2)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員熱情、有奉獻(xiàn)精神，愿意在原有工作基礎(chǔ)上為當(dāng)?shù)鼐用竦慕】底龀龈嗟呐?(3)有較完整的社區(qū)診斷，能夠完成六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。同時選取5家在服務(wù)人口數(shù)量、服務(wù)半徑及服務(wù)功能與試驗組相似，覆蓋人口的經(jīng)濟水平與試驗組相近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為對照組。

1.2 研究對象 采取多階段分層隨機抽樣方法，在上述10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機抽取300～400名被管理的高血壓病患者。患者選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓病診斷明確并長期堅持藥物治療;(2)在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)建有完整的健康檔案;(3)依從性好，樂意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團隊的定期隨訪。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護人員的急救知識、技能以增強社區(qū)醫(yī)護人員的急救能力 項目組在基線調(diào)查后1個月即2009年11月，先后三次對試驗組的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員進行了集中的院前急救規(guī)范化培訓(xùn)，共計12課時，講師分別為來自北京市和朝陽區(qū)急救中心、天壇醫(yī)院的資深專家，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論和技能，包括院前常見急癥的診治、成人心肺復(fù)蘇、小兒心肺復(fù)蘇、外傷救護基本技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)常見急癥及高血壓常見急性并發(fā)癥的診治，并于培訓(xùn)前后進行了考核。

1.3.2 宣傳并使用“社區(qū)健康通”服務(wù) 公布健康通號碼，在社區(qū)網(wǎng)站、相關(guān)媒體、衛(wèi)生服務(wù)中心及街道辦事處宣傳欄發(fā)布廣告，由專職人員24小時負(fù)責(zé)接聽，對咨詢者進行專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo);在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)緊急情況時，提供出診等服務(wù);必要時為患者呼叫救護車。

1.3.3 開展以預(yù)防高血壓急癥和急性并發(fā)癥為重點的健康管理 (1)根據(jù)高血壓病診斷和危險分層標(biāo)準(zhǔn)，對患者進行分類管理，開展周期性健康檢查和隨訪;(2)開展周期性的健康教育，講授常見高血壓急癥和急性并發(fā)癥的自我識別和診斷常識，養(yǎng)成“一旦拿不準(zhǔn)病情”就撥打“社區(qū)健康通”進行咨詢的習(xí)慣。

1.3.4 建立“社區(qū)－急救－醫(yī)院”的急救綠色通道 主要針對發(fā)生心腦血管意外時撥打了社區(qū)健康通的研究對象，健康通值班醫(yī)生除幫助聯(lián)系救護車之外，還要通過與醫(yī)院急診科之間建立起來的綠色通道，簡化患者入院流程，幫助患者盡早開展后續(xù)治療 (如適應(yīng)證患者急診溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)等)，以提高綜合性醫(yī)院的搶救成功率和降低病死率。

1.4 項目效果定量研究

1.4.1 問卷調(diào)查 在干預(yù)前后采用問卷調(diào)查的方式獲取信息，問卷內(nèi)容包括:(1)高血壓患者的一般情況;(2)高血壓病的治療率和控制率;(3)高血壓急癥和急性并發(fā)癥的自我識別和處理知識的知曉情況;(4)“社區(qū)健康通”的知曉率、使用率和滿意度。問卷編排經(jīng)過了專家論證，并通過預(yù)調(diào)查進行了修正，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生詢問填寫?；€調(diào)查于2009年10月底完成，共發(fā)放問卷4 000份，回收3 665份，問卷回收率為91.63%，終末調(diào)查于2010年11月底完成。其中試驗組干預(yù)前共發(fā)放問卷2 000份，回收有效問卷1 830份，干預(yù)后回收問卷1 798份，失訪率為1.75%;對照組共發(fā)放問卷2 000份，回收有效問卷1 835份，終末回收問卷1 792份，失訪率為2.34%。分析失訪原因，部分社區(qū)居民因拆遷原因更換居住地，或因其他原因失去電話聯(lián)系，未能堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)復(fù)診，不除外其中有居民因急癥原因過世，但失訪率未超過研究設(shè)計要求的5%，因此試驗結(jié)果真實有效。

1.4.2 過程數(shù)據(jù)收集 設(shè)計相應(yīng)的表格，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員定期填寫，記錄內(nèi)容包括:研究對象的電子檔案、隨訪記錄、參與健康教育記錄、“社區(qū)健康通”撥打記錄等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1統(tǒng)計軟件建立相應(yīng)的錄入程序，建立本研究專用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng);由數(shù)據(jù)管理員進行數(shù)據(jù)同步錄入，采用兩次錄入法;對數(shù)據(jù)庫采用EpiData 3.1軟件中的核查功能進行每一項目的查對，報告不一致的結(jié)果值逐項核對原始調(diào)查表，予以更正。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，采用相對數(shù)、率、構(gòu)成比進行描述性統(tǒng)計分析，各項指標(biāo)在干預(yù)前后、兩組間的差別比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病患者的血壓控制率 試驗組由干預(yù)前的7.2%增加至干預(yù)后的12.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而對照組由8.2%增加至9.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);同時在干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗組的一系列干預(yù)措施，對高血壓病患者堅持服藥、定期檢測血壓有著良好的促進作用。這一點與高血壓社區(qū)防治適宜技術(shù)應(yīng)用效果評價研究［4］的結(jié)論是一致的。

2.2 高血壓并發(fā)癥/急癥的知曉率 試驗組由干預(yù)前的34.9%增加至干預(yù)后的60.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而對照組由36.2%增加至37.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);同時在干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗組的干預(yù)措施可以顯著提高高血壓病患者對疾病的認(rèn)知程度，一旦發(fā)生高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或急癥，可以較之前做出更快的判斷，縮短等待時間，從而提高救治效果。

2.3 高血壓急癥發(fā)生率 試驗組由干預(yù)前的4.1%增加至4.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而對照組由3.6%增加至8.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);同時干預(yù)后兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明試驗組的干預(yù)措施在有效地降低高血壓相關(guān)急癥發(fā)生率的同時，還可緩解院前急救資源的不足。

2.4 急癥就診率 試驗組患者的急診就診率由干預(yù)前的6.2%增至干預(yù)后的6.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);對照組由6.4%增至8.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。說明由于試驗組患者的病情控制及疾病常識的掌握均較好，因此急癥就診率的增長幅度較對照組有所緩減，未占用更多的院前急救資源。

2.5 “社區(qū)健康通”的使用率 兩組的“社區(qū)健康通”的使用率在干預(yù)后均顯著增高，特別是試驗組由干預(yù)前的3.8%增至干預(yù)后的36.4%，遠(yuǎn)高于對照組的13.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，說明試驗組的高血壓患者與社區(qū)衛(wèi)生工作者的溝通更加頻繁，為社區(qū)醫(yī)生進一步了解患者以及在未來更進一步參與到院前急救工作奠定了基礎(chǔ)。具體見表1。

2.6 “社區(qū)健康通”的滿意率 兩組的滿意率在終末調(diào)查時均較基線顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 干預(yù)前后兩組高血壓人群的效果比較Table1 The comparison of effect between two groups of hypertension patients before and after intervention

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力有待進一步提高 由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)起步較晚，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不愿去基層社區(qū)工作，現(xiàn)有人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力與醫(yī)院仍有較大差距，只能滿足群眾最基本的衛(wèi)生需求。本研究由于時間和預(yù)算有限，只對試驗組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員開展了3次急救知識和技能的集中培訓(xùn)，雖取得了一定的效果，但從長遠(yuǎn)來看還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)在人員的準(zhǔn)入及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度上不斷完善，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員真正有能力參與到院前急救工作當(dāng)中。

3.2 應(yīng)加大力度宣傳“社區(qū)健康通” 作為為社區(qū)居民辦實事的重要手段之一，北京市政府早在2008年就向社會推出了“社區(qū)健康通”服務(wù)，24小時為社區(qū)居民提供包括家庭醫(yī)生和定點支援醫(yī)院專家的診療咨詢、用藥安全咨詢、健康教育咨詢、慢病管理咨詢、預(yù)防保健咨詢、雙向轉(zhuǎn)診及計劃生育咨詢等多項服務(wù)。但由于社區(qū)衛(wèi)生工作人員編制有限，無法設(shè)置一個專門的崗位24小時負(fù)責(zé)接聽健康通咨詢，因此大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未按照市政府和衛(wèi)生局的要求大力宣傳健康通服務(wù)，社區(qū)居民對健康通服務(wù)的知曉率在干預(yù)前不足29%，使用率更是只有 4%［5］。

在當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員尚不能成為真正意義上的“社區(qū)健康守門人”之前，社區(qū)健康通作為與社區(qū)居民之間溝通的重要紐帶，能夠?qū)⒃呵凹本柔t(yī)療服務(wù)大大向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到居民家中，因此應(yīng)在今后大力宣傳，使社區(qū)居民養(yǎng)成“一有健康問題首先想到健康通熱線”的習(xí)慣。與此同時，衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立起一套完整的“社區(qū)健康通”規(guī)范化服務(wù)手冊，以規(guī)避在院前急救病例中可能遇到的法律問題，避免出現(xiàn)法律糾紛，同時應(yīng)建立相應(yīng)的人員培訓(xùn)及獎勵機制。

3.3 “社區(qū)－急救－醫(yī)院”院前急救模式的效果評價 該項目在為期1年的實施過程中，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的入戶隨訪，對高血壓病患者進行了持續(xù)的關(guān)注，試驗組高血壓病患者的血壓控制率、高血壓并發(fā)癥/急癥的知曉率以及“社區(qū)健康通”的使用率較對照組明顯上升，急癥發(fā)生率、就診率的增長幅度較對照組有所緩解，這一系列數(shù)據(jù)結(jié)果說明“社區(qū)－急救－醫(yī)院”院前急救模式可有效地緩解院前急救資源的不足，同時可減少患者家庭及社會的醫(yī)療投入，預(yù)期長遠(yuǎn)的經(jīng)濟效益更是非?？捎^的，在未來應(yīng)不斷地完善并大力提倡。

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