1例老年急性肺栓塞患者的護(hù)理體會

徐慧蓮 李曉紅

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱，其起病急、高危險(xiǎn)［1］，其中急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［2］。近年來其發(fā)病率有明顯增加的趨勢，病死率達(dá)20% ～30%，居肺部疾病的第3位［3］。我科于2011年2月收治1例老年急性肺栓塞患者，經(jīng)溶栓、抗凝對癥治療及科學(xué)的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者女性，88歲，因突發(fā)氣喘5小時(shí)由120急救車送入我科?；颊?天前不慎跌倒致右下肢骨折，未治療，臥床休養(yǎng)，5小時(shí)前出現(xiàn)氣促，呼吸困難。入院時(shí)神志模糊，T 39.2℃，心監(jiān)護(hù)示 P 100 次/分，R 26 次/分，BP 90/70mmHg，SpO283%。立即予氧氣吸入5L/min，心電監(jiān)護(hù)，指血糖9.5mmol/L，心電圖示房顫，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)手腕大片瘀斑，左上肢腫脹明顯，發(fā)現(xiàn)右臀部和骶尾部分別有一6×4cm，4×4cm的皮膚破損。隨即急診行頭、胸部螺旋CT檢查，示右下肺野可見碶型高密度影，立即轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室植入下腔靜脈濾網(wǎng)支架，并采用尿激酶溶栓治療。用藥后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，4周后病情穩(wěn)定出院。出院后患者無胸悶、胸痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無不適主訴。囑出院后繼續(xù)口服抗凝劑，定期檢查凝血功能，門診復(fù)查。

2.護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者入院后給予絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，給予臥防褥氣墊床，盡量減少不必要的搬動和翻身，注意床單元的清潔舒適。護(hù)理操作時(shí)動作輕柔，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢和對患肢進(jìn)行冷熱敷，嚴(yán)防栓子脫落造成新的肺栓塞。預(yù)防便秘，保持大便通暢，防止因腹腔壓力突然增高使栓子脫落，飲食上給予牛奶、豆制品、新鮮蔬菜水果等清淡、易消化、高蛋白、高纖維素飲食等。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測并記錄生命體征 患者入院后給予嚴(yán)密觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測等，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治黾癉-2聚體，及時(shí)為醫(yī)生提供詳細(xì)準(zhǔn)確的臨床資料。如果氧分壓、二氧化碳分壓有明顯改善，表明經(jīng)過治療后肺栓塞程度減輕，肺灌注改變，毛細(xì)血管容量增加，肺通氣與血流比例和肺氧合好轉(zhuǎn)從而增加了氧的運(yùn)輸和全身組織供養(yǎng)，使癥狀減輕，病情緩解［4］。給予24小時(shí)持續(xù)氧氣吸入，監(jiān)測并記錄每小時(shí)尿量，每小時(shí)尿量不少于30ml。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 溶栓護(hù)理 ①溶栓前護(hù)理:將患者安排在搶救室內(nèi)，絕對臥床休息。給予監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、部分活化的凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物等出凝血指標(biāo)。評估患者無活動性內(nèi)出血、自發(fā)顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證，備好溶栓藥品及搶救設(shè)備。該老年患者發(fā)病急、病情重，伴有呼吸困難、有瀕死感，因此給予充分的同情與關(guān)懷，向家屬耐心地講解疾病相關(guān)知識，及時(shí)解答家屬提出的問題，介紹相關(guān)治療方法，使患者及家屬積極配合治療和護(hù)理工作。②溶栓時(shí)護(hù)理:建立兩條以上靜脈通路，一路應(yīng)用溶栓藥物，保證抗凝藥物按時(shí)輸入，另一路可用于采集血標(biāo)本、抗生素的應(yīng)用、升壓藥的應(yīng)用及患者出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)的急救通路。在用藥的過程中，要經(jīng)常詢問患者，觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況。③溶栓后護(hù)理:密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，若有呼吸困難，可給與半臥位。加強(qiáng)巡視，觀察有無胸痛、咳嗽、咯血加重、有無出血傾向，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等，以判斷有無顱內(nèi)出血傾向;注意皮膚、黏膜有無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道、牙齦、鼻腔等有無出血。觀察大便的顏色，有無黑便、血便等。觀察雙下肢有無酸脹乏力，是否對稱，關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛等。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血和出血，做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)升壓藥的濃度和滴數(shù)。

2.3.2 抗凝護(hù)理 低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，療程(7～10)天，其優(yōu)點(diǎn)為一般不需要血流動力學(xué)監(jiān)測。應(yīng)用抗凝藥物的常見副反應(yīng)是出血，因此每天必須進(jìn)行出凝血時(shí)間檢測，并做好詳細(xì)記錄，為患者的抗凝治療提供依據(jù)。同時(shí)，也要避免因抗凝不足造成再次栓塞。由于肺栓塞栓子多來源于下肢靜脈，故溶栓后給予患者臥床2周，以防下肢深靜脈內(nèi)不穩(wěn)定血栓松動、脫落再次造成栓塞。

2.4 肢體護(hù)理 給予抬高患肢15°～20°，保持患肢外展中立位，保護(hù)患肢皮膚清潔，給予患肢保暖，但嚴(yán)禁熱敷。由于患者臥床時(shí)間較長、年齡較大、感覺和反應(yīng)均低下，要注意預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，注意適當(dāng)更換體位，減少下肢血液的瘀滯，但要避免按摩、揉搓等活動。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后仍以休息為主，逐步增加活動量，要循序漸進(jìn)，以活動后不感到勞累為宜。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意增減藥物劑量，以免出現(xiàn)意外。定期復(fù)查出凝血指標(biāo)，自我觀察有無出血傾向，保持大便通暢，避免情緒激動等，以防血栓的再度發(fā)生。并告訴患者家屬病后生活方式的改變需要家人的積極支持和配合，應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好適宜的休養(yǎng)環(huán)境。

3.討論

肺栓塞已成為一個(gè)國際性醫(yī)療保健問題，在西方國家，肺栓塞病死率僅次于腫瘤和心梗，占疾病死因的第3位;在我國肺栓塞絕非少見病，近年來其發(fā)病率有增加的趨勢，尤其是老年臥床患者，若及時(shí)治療，死亡率可由30%下降到8%。護(hù)理人員要了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、主要臨床癥狀和體征，具備準(zhǔn)確評估病情的能力，掌握急救護(hù)理措施，配合醫(yī)生提高對肺栓塞搶救的成功率。對重點(diǎn)高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險(xiǎn)因素等來評估發(fā)生深靜脈血栓——肺血栓栓塞的危險(xiǎn)性，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。因此，早期明確診斷、積極的治療和科學(xué)的護(hù)理對降低肺栓塞的病死率都是非常重要和必要的。

1 婁麗，黃葉莉，張燕群，等.肺栓塞患者16層螺旋CT檢查時(shí)的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20(8B):2127.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:113.

3 張維君，溫紹君，馬涵英.肺栓塞診療手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:11-12.

4 舒玉軍，王淑華.急性肺動脈栓塞1例的急救護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，23(3):2554-2555.

5 zhu L，Guo YM，Wang JG，et al.The prevalence of deep wenous thrombosis in 337 suspected pulmonsry embolism patients［J］.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2008，31(8):603-606.