21例創(chuàng)傷性遲發(fā)性脾破裂診療體會(huì)

孟 輝

脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內(nèi)臟損傷，其發(fā)病率在開放性損傷中約占6%，閉合性損傷時(shí)約占25%。延遲性脾破裂是指腹部外傷48小時(shí)后出現(xiàn)脾破裂癥狀［1］，是一種特殊的脾外傷，死亡率高。我院自2006年1月至2011年6月共收治創(chuàng)傷性遲發(fā)性脾破裂患者21例?？偨Y(jié)其診療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本組研究病例共21例，其中男性16例，女性5例，年齡(13～60)歲。致傷原因:車禍傷15例，高處墜落傷3例，擊傷2例，跌傷1例。全組均為閉合性腹部損傷，均在受傷后48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，其中延遲性脾破裂隱匿期(2～7)天17例，(8～14)天3例，14小時(shí)以上1例。

1.2 臨床表現(xiàn)與體征 本組21例均在傷后48h出現(xiàn)腹痛，18例有典型的傷后左上腹疼痛、緩解、突然全腹疼痛的過程。出現(xiàn)休克癥狀13例。全組有不同程度的貧血，腹穿抽出不凝血19例，CT檢查14例，提示脾損傷，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.3 治療 全組病例均在迅速擴(kuò)容下行手術(shù)探查脾切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾包膜與實(shí)質(zhì)有不同程度的分離和剝脫。腹腔內(nèi)積血1000ml以下3例，(1000～2000)ml 16例，2000ml以上2例。

2.結(jié)果

21例患者手術(shù)治療均獲成功。術(shù)后并發(fā)腹腔感染1例，切口感染1例，經(jīng)保守治療痊愈。

3.討論

創(chuàng)傷性遲發(fā)性脾破裂是指脾臟受傷后被膜下出血，或是脾被膜下的裂口不大，出血緩慢，血液凝固或大網(wǎng)膜包裹裂口而暫時(shí)不出血，48h或更長(zhǎng)時(shí)間以后才出現(xiàn)腹腔出血癥狀［1］。

3.1 早期診斷 由于出血的癥狀出現(xiàn)時(shí)間距受傷時(shí)間長(zhǎng)短不一，約80%在受傷2周內(nèi)［2］，個(gè)別病例長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，甚至更長(zhǎng)，加之早期癥狀不典型，因此早期診斷較困難，容易誤診。本組傷后14天以上發(fā)生脾破裂出血1例。延遲性脾破裂變化快，病情重，死亡率高。根據(jù)本組21例患者的臨床資料分析脾創(chuàng)傷后出現(xiàn)遲發(fā)性大出血的主要原因有:①臨床檢查的誤區(qū)，腹部閉合性損傷多合并其他臟器損傷，特別是合并胸部創(chuàng)傷，胸部癥狀及體征明顯，而脾損傷無破裂出血時(shí)，腹膜刺激征少見，早期血壓的檢查、超聲檢查可能受肺部氣體影響而漏診，尤其對(duì)脾上極的損傷檢查時(shí)更易出現(xiàn)。②外傷時(shí)，脾出血后縮小，使出血停止，隨著血液循環(huán)量的增加和血壓的增高，脾儲(chǔ)血量增加，受損的小血管和血竇擴(kuò)張，造成進(jìn)行性出血而血腫逐步增大，致脾被膜破裂引起大出血［3］。其他因素，如創(chuàng)傷后劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致再次受傷、脾臟自身疾病、凝血障礙、高血壓等。綜上所述，不難理解遲發(fā)性脾破裂發(fā)生的隱匿性。因此，提高廣大基層醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或被復(fù)合傷掩蓋者要高度重視，尤其對(duì)左胸部創(chuàng)傷合并肋骨骨折后左胸部持續(xù)性痛，脾濁音界擴(kuò)大沒有固定性壓痛點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑脾破裂。

3.2 及時(shí)必要的檢查 腹腔穿刺是首選診療方法，如陰性不能排除者，可重復(fù)穿刺及聯(lián)合腹腔灌洗、反復(fù)B超或X線檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查，可避免漏診、誤診。B超檢查能提示液性暗區(qū)，能多次、動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)脾被膜下血腫的診斷價(jià)值較大;CT和MRI檢查有特異性的診斷價(jià)值［4］。本組延遲性脾破裂隱匿期在2周內(nèi)20例，占95.2%。因此，傷后嚴(yán)密觀察時(shí)間應(yīng)不少于2周。對(duì)可疑患者應(yīng)仔細(xì)詢問受傷的時(shí)間、部位、程度等;對(duì)疑診有延遲性脾破裂者，應(yīng)常規(guī)作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗;一次穿刺陰性絕不能輕易排除脾破裂的可能性，應(yīng)反復(fù)多部位穿刺，必要時(shí)配合B超、CT或MRI檢查。

3.3 治療 因延遲性脾破裂突然發(fā)生，來勢(shì)兇猛，患者可迅速進(jìn)入休克。本病的治療以手術(shù)為主，由于病程長(zhǎng)，脾裂口有血凝塊不易清除和止血，局部組織水腫粘連，不易行脾修補(bǔ)術(shù)及部分切除，一般主張行脾切除術(shù)［5］。本組病例全部脾切除。

綜上所述，創(chuàng)傷性遲發(fā)性脾破裂變化快，病情重，死亡率高，易被誤診、漏診，加強(qiáng)對(duì)本病診治的認(rèn)識(shí)，提高創(chuàng)傷性遲發(fā)性脾破裂臨床診斷率在基層醫(yī)院工作中顯得尤為重要。

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1330.

2 邱云峰，許海民，陳虹，等.外傷性延遲性脾破裂的診斷和治療:附28 例［J］.中華肝膽外科雜志，2008，14(8):575-576.

3 吳榮進(jìn).遲發(fā)性脾臟血腫［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，1998，25(6):364-365.

4 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:404.

5 曹金鐸，陳道達(dá).脾臟外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002:180-183.