關注《中國高血壓防治指南2010》的新進展、新理念

陸惠華

目前我國高血壓患者至少有2億，每5個成年人中就有1人患高血壓，每年新增加1000萬人。面對如此龐大的高血壓人群，所有臨床學科醫(yī)生都會遇到高血壓病及高血壓并發(fā)癥，尤其是突發(fā)意外事件的可能。為此，我們必須關注適合我國國情的高血壓防治進展性指南，為提高高血壓的知曉率、治療率、控制率及降低高血壓的致死、致殘率，提高全民的健康水平而努力。

《中國高血壓防治指南2010》(以下簡稱“新指南”)于2011年5月15日正式公布，新指南是我國相關學科100余位著名專家，總結我國流行病學研究結果及國內外多中心大樣本臨床試驗結果及參考218篇文獻，對2005版《中國高血壓防治指南》進行修訂，更具有鮮明的中國特色，是我國今后高血壓防治的重要指導性文件。筆者認真閱讀新指南后，對其更新部分要點的新進展、新理念的理解總結如下。

1.我國人群高血壓仍呈“一高三低”態(tài)勢——做好防治面臨嚴峻挑戰(zhàn)、任重而道遠

我國每5個成年人中就有1人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億，每年新增加1000萬人，80%的高血壓患者分布在基層。老年高血壓的患病率＞50%。學齡前兒童的患病率為2% ～4%，學齡期兒童患病率為4% ～9%，43%的兒童高血壓20年后會發(fā)展為成人高血壓，50%兒童高血壓與肥胖有關。而我國高血壓知曉率為50%;治療率為40%;控制率為10%，上述三組數據均較其他發(fā)達國家低。從南方到北方，高血壓患病率呈遞增;不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。

2.強調高血壓是一種“生活方式病”——健康的生活方式直接影響防治結果

生活方式病是發(fā)達國家在對一些慢性非傳染性疾病進行了大量的流行病調查研究后得出的結論。這些慢性非傳染性疾病的主要病因就是人們的不良生活方式，包括:肥胖、高血壓、冠心病等心血管疾病，腦中風等腦血管疾病，糖尿病和部分惡性腫瘤。這些疾病都是現(xiàn)代醫(yī)學還難以治愈的，并嚴重危害人們的生命和健康。新指南還強調了健康的生活方式在任何時候對任何高血壓患者(包括正常高值血壓)都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況，作用肯定，所有患者都應采用。

健康生活方式包括:①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入。我國是高鹽飲食國家，高鈉低鉀是主要特點。2002年全國調查，我國平均每人每日攝入食鹽12g，比WHO要求每人5g食鹽高出1倍多。中國人鈉和鉀攝入比例比歐美國家高出1倍以上。高鹽飲食是引起我國高血壓和腦卒中的重要環(huán)境因素;②控制體重;③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益);④不過量飲酒;⑤體育運動;⑥減輕精神壓力、補充心理平衡。

3.高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素——控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢

我國70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關。

4.我國高血壓的最主要并發(fā)癥是腦卒中——控制高血壓是預防腦卒中的關鍵

我國腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病發(fā)病率的5倍，而歐美發(fā)達國家兩者比例基本是1∶1。我國人群血壓水平與腦卒中、冠心病事件關系密切，東亞地區(qū)人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系比西方人群更大，收縮壓每升高10mmHg，該人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風險分別增加53%和31%，而歐美人群僅增加24%和21%。

5.強調規(guī)范血壓測量——是正確診斷治療的出發(fā)點

5.1 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。

5.2 選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22～26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶。

5.3 測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。

5.4 以Korotkoff第I音和第V音(消失音)確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔(1～2)分鐘測量兩次，取兩次測量的平均值，若兩次測量結果差別比較大(5mmHg以上)，應再次測量。

5.5 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數一側的上臂血壓。

5.6 對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。

5.7 在測量血壓的同時，應測定脈率。

6.常用血壓測量方法，如診室血壓、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭血壓監(jiān)測——異曲同工而各有千秋

6.1 診室血壓:目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。

6.2 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測:①用于高血壓的診斷評估;②診斷“白大衣”高血壓;③發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓;④檢查頑固難治性高血壓的原因;⑤評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律。

6.3 家庭血壓監(jiān)測:不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應。并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況，改善患者治療的依從性。

無論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。

7 高血壓的診斷、分級與心血管風險分層——有堅持有更新

7.1 高血壓的診斷(定義)與分級:新指南與2005版完全相同。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;根據血壓升高水平又進一步將血壓分為1級、2級和3級。一般需非同日測量3次來判斷血壓升高及分級，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標準:2～5歲115/75mmHg;5～10歲125/70mmHg;10～14歲135/85mmHg。體現(xiàn)了高血壓防治中“預防為主，關口前移”的戰(zhàn)略部署。在診斷高血壓時一定要重視繼發(fā)性高血壓(患病率為5% ～10%)的篩查與診治。

7.2 心血管風險分層:根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低、中危、高危和很高危4個層次。①低危:高血壓1級，無其他危險因素。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險＜15%;②中危:高血壓2級，或高血壓1級伴1～2個危險因素，10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險約15%;③高危:高血壓3級，或高血壓1～2級伴≥3個危險因素，或伴靶器官損害的任何1項。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險20% ～30%;④很高危:3級高血壓伴1項及以上危險因素或伴臨床合并任何1項:糖尿病;合并臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥者其危險度分層均屬于心血管風險很高?；颊摺?0年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險約30%以上。與舒張壓相比，收縮壓升高與心血管風險的關系更為密切。

8.首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念——總體風險評估必須綜合治療

即在治療時不僅要注意降壓，首先應對患者進行總體風險評估后，制定個體化的針對多種心血管危險因素(包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等)的綜合干預方案，這樣才可以有效降低死亡率。新指南強調了我國高血壓與心血管風險的關聯(lián)性，我國每年心血管病死亡300萬人，占總死亡人數的40%以上，其中至少一半與高血壓有關。

9.強調不同人群降壓治療血壓達標的目標不同——更有效降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險

9.1 降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險，但不同人群降壓治療血壓達標的目標是不一樣的，要強調兩個適度(即降壓的速度與幅度，不再是血壓降得越快越好、越低越好)，一定是要個體化，平穩(wěn)、安全、有效、長期達標。

9.2 指南對不同人群血壓達標的目標建議:①一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下;②大于65歲的老年人血壓目標＜150/90mmHg，老年收縮壓盡量不要＜120mmHg、舒張壓盡量不要＜70mmHg為宜;③對年輕人，一般糖尿病、冠心病、慢性腎臟病患者的血壓目標＜130/80mmHg;④腦卒中后血壓目標＜140/90mmHg;⑤對病程長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病、終末期腎臟病、雙側頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬為＜140/90mmHg;要重視老年體位性及餐后低血壓的防治;⑥冠心病及高齡患者的舒張壓＜60mmHg時應謹慎降壓和密切觀察病情;處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理;⑦妊娠合并高血壓在接受非藥物治療措施(限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松)以后，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在(130～140)/(80～90)mmHg，在可耐受情況下還可進一步降低;孕婦必須謹慎選用降壓藥物，禁用ACEI及ARB;⑧近些年研究顯示，43%的兒童高血壓20年后會發(fā)展為成人高血壓，指南新增了少兒高血壓章節(jié)。肥胖是少兒高血壓發(fā)生的主要危險因素。因此，指南強調了對這類兒童從小進行健康教育和健康生活的重要性。

10.新指南不再推薦降壓藥物分線應用——各類及固定復方制劑降壓藥物均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇

鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。孕婦禁用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。新指南強調盡早聯(lián)合治療有利于血壓達標。

11.要提高我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本措施——開展全國全民高血壓防治

因地制宜，加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管雜志，2011，39(7):579-615.

2 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)［J］.高血壓雜志，2005，134(增刊):2-41.

3 李小鷹.2010版《中國高血壓防治指南》解讀—新指南，新在哪里［J］.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2011，3:67-69.

4 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南(2009年基層版)［J］. 中華高血壓雜志，2010，18(1):11-30.

5 胡大一.遵循《中國高血壓防治指南》(2009年基層版)的社會實踐意義［J］.中華高血壓雜志，2010，18(1):9-10.