復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)116例報告

倪 斌 魏源水 朱宏輝 鄧洲子

(湖南省長沙市第三醫(yī)院肝膽外科，長沙 410015)

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的積累，LC手術(shù)適應(yīng)證也得到擴(kuò)展，許多過去認(rèn)為是LC手術(shù)禁忌證的疾病，如膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊積液、慢性萎縮性膽囊炎等也逐漸能順利施行 LC［2，3］。本文對 2002 年 4月～2010年8月我院116例復(fù)雜困難的LC(目前尚無復(fù)雜困難膽囊的確切統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更多的是指膽囊頸部結(jié)石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎、膽管變異、Calot三角脂肪堆積等復(fù)雜病變狀態(tài)給手術(shù)帶來困難和風(fēng)險)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組116例，男52例，女64例。年齡21～86歲。平均47.5歲。膽囊結(jié)石單發(fā)36例，多發(fā)80例(1例最多268顆)。結(jié)石直徑0.2～4.2 cm，平均1.4 cm。復(fù)雜困難的LC情況:慢性萎縮性膽囊炎19例，膽囊頸或管結(jié)石嵌頓45例，膽囊動脈變異6例，膽管變異5例，膽囊管粗短或消失7例，膽囊癌2例，膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺2例，膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，Mirizzi綜合征2例，重度肥胖(BMI為35～42，平均37.8)Calot三角脂肪堆積12例，有腹部手術(shù)史15例。

1.2 方法

氣管插管全麻，CO2人工氣腹壓力10～13 mm Hg。常規(guī)四孔法，有腹部手術(shù)史采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)瘢痕。trocar穿刺成功后，根據(jù)腹腔情況選擇相應(yīng)手術(shù)方案，首先顯露膽囊及膽囊三角，分離、解剖Calot三角，分辨“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)。對膽囊頸或管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致急性膽囊炎膽囊腫大者，首先行膽囊減壓，可嘗試用鉗子將結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)，然后分離、鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊床，電凝止血。對慢性萎縮性膽囊炎，Calot三角廣泛粘連、冰凍樣改變，行膽囊切除時可以順行或逆行或順逆結(jié)合，根據(jù)情況決定是否放置引流管。如切除困難或發(fā)生并發(fā)癥則中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)12例，包括冰凍狀膽囊三角結(jié)構(gòu)不清3例，Mirizzi綜合征2例，膽囊癌2例，膽管損傷2例，膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺2例，膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例。發(fā)生并發(fā)癥10例:膽管損傷2例，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開腹，1例膽總管橫行剪斷，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);1例膽總管部分撕裂傷，行修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合T管引流，均痊愈出院。出血2例，1例為膽囊床出血，術(shù)后4 h發(fā)現(xiàn)，出血量為60 ml，給予立止血等藥物治療，24 h后出血完全停止;1例為膽囊床動脈出血，術(shù)后2 h發(fā)現(xiàn)，出血量為300 ml，立即腹腔鏡下電凝棒電凝止血，結(jié)合明膠海綿堵塞止血成功。膽漏3例，1例為膽囊管鈦夾脫落，術(shù)后18 h發(fā)現(xiàn)，經(jīng)二次開腹手術(shù)，結(jié)扎膽囊管，放置引流管治愈;另2例膽漏，均于術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)，未找膽漏原因，因引流管通暢，腹膜炎局限，保守治愈。穿刺口感染1例，術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)，經(jīng)切開引流治愈。術(shù)后腹腔內(nèi)感染2例，分別于術(shù)后第5、7天發(fā)現(xiàn)，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流和抗感染治愈。膽總結(jié)石殘留2例，殘留結(jié)石直徑分別為0.6、0.8 cm，分別于術(shù)后第6天和第8天經(jīng)ERCP證實，同時行EST取石和ENBD，均治愈。116例隨訪1～36個月，平均22.4月，無其他并發(fā)癥發(fā)生。2例膽囊癌:1例NevinⅡ期行膽囊癌根治術(shù)，存活18個月，現(xiàn)仍健在;1例NevinⅣ期行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后6個月因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討論

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日益成熟和推廣，LC已相當(dāng)安全可靠并且效果顯著，但復(fù)雜困難LC因膽囊自身條件差，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時間相對長，并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率高，因此，探討處理復(fù)雜困難LC一些行之有效的操作規(guī)范及方法，以避免和減少LC術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生就勢在必行。

3.1 有腹部手術(shù)史穿刺孔的建立

我們對15例有腹部手術(shù)史均采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)瘢痕，有下腹部手術(shù)史者，在臍上緣采用開放法建立主鏡孔;有上腹部手術(shù)史者，常規(guī)在臍下緣采用開放法建立主鏡孔;有中腹部手術(shù)史者，在劍突下2 cm稍偏左或偏右采用開放法建立主鏡孔。然后置入腹腔鏡了解腹腔內(nèi)的粘連情況和肝臟位置高低后，再決定其他trocar的穿刺位置，只要不妨礙術(shù)者的操作和不影響解剖Calot內(nèi)的結(jié)構(gòu)，可以靈活選擇其他trocar穿刺位置。

3.2 重度肥胖Calot三角脂肪堆積

對于重度肥胖患者，如果第1個戳孔偏低，因腹腔鏡長度不夠，而影響手術(shù)的視野，可以采用以下方法解決:①選用加長的腹腔鏡;②腹壁肥厚，第1個戳孔垂直應(yīng)進(jìn)針;③距臍上3～5 cm做第1個戳孔，以保證術(shù)野充足的照明。肥胖患者通常有Calot三角脂肪堆積，脂肪堆積有三種類型:①薄層脂肪均勻堆積型;②塊狀脂肪非均勻堆積型;③脂肪堆積伴慢性炎癥堆積型。前二型比較容易處理，首先電凝切開Calot三角漿膜層，然后用電凝鉤沿管道走行方向輕輕滑動組織而顯露膽囊動脈、膽囊管、肝總管和膽總管，再處理膽囊動脈和膽囊管;后一型因脂肪內(nèi)血管較多，組織沒有前兩型疏松，分離時容易出血，通常處理方法是緊靠膽囊壺腹部以電凝鉤勾起小塊組織電凝離斷，并用電凝鉤輕輕推剝?nèi)菂^(qū)組織。Calot三角脂肪堆積，并不構(gòu)成LC禁忌，本組12例重度肥胖Calot三角脂肪堆積，均成功實施了LC。

3.3 膽囊頸或管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致急性膽囊炎的處理

對于膽囊頸或管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致急性膽囊炎能否順利完成LC與發(fā)作時間和次數(shù)密切相關(guān)，首次發(fā)作且在72 h以內(nèi)者多能順利完成，發(fā)作次數(shù)越多，時間越長，難度越大。此類患者主要是膽囊積液(白膽汁)、膽囊積膿和柏油樣膽汁。手術(shù)有難度是因膽囊張力高，夾持膽囊困難，Calot三角顯露困難，有粘連、組織脆、出血多。術(shù)中首先看到和要處理的是粘連，這種急性炎癥期的粘連分離往往因組織充血水腫而較脆，用吸引器或電鉤背沿膽囊壁鈍性分離膽囊壁的片狀或包裹狀粘連，充分顯露膽囊后，于Hartmann囊上方以電凝鉤切開膽囊壁一小孔減壓，吸凈膽汁，以減輕膽囊張力。值得注意的是，減壓時最好勿使膽囊完全癟陷，以免影響膽囊從膽囊床上的分離。然后用帶齒抓鉗夾Hartmann囊，如果膽囊壁水腫夾不住時，可將抓鉗一側(cè)帶齒夾插入Hartmann囊上方的減壓孔，抓起顯露Calot后三角，打開Calot后三角漿膜層后，用分離鉗觸探結(jié)石嵌頓的部位，試行向膽囊內(nèi)夾擠，若能擠入膽囊內(nèi)解剖則較容易。如果結(jié)石不能移動，則在近Hartmann囊處膽囊管先上一鈦夾防止結(jié)石滑入膽總管，然后沿結(jié)石表面向膽囊管方向縱行切開膽囊，取出結(jié)石，再處理膽囊。急性炎癥期解剖Calot三角時易出血，只要不是活動性出血，不影響手術(shù)操作可以不預(yù)處理，待膽囊切除完后絕大部分會自行停止，還在出血者可用鹽水沖洗再查出血部位，若能找到出血部位時用鈦夾夾閉血管，無明確部位的滲血及位置靠近膽管的出血可不予處理，可放置明膠海綿、止血纖維等，切不可亂用電凝，以防熱效應(yīng)損傷膽管，致膽道狹窄、梗阻和膽漏。不放心時可術(shù)后放置引流管以便觀察。本組膽囊頸或管結(jié)石嵌45例，均成功實施了LC，有1例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)留置引流管10 d后成功拔管而治愈出院。

3.4 解剖變異的處理

常見的變異是膽囊動脈變異，本組有2例膽囊動脈源于肝固有動脈，1例源于肝左動脈，2例源于腸系膜上動脈，1例雙膽囊動脈(一支起自肝右動脈，另一支起自胃十二指腸動脈)。在LC中遇到Calot三角管道分布異常時要考慮變異血管或副肝管或迷走膽管可能，此時應(yīng)沿管道仔細(xì)分離直至其來源部。在沒有辨認(rèn)其組織來源前切不要盲目切斷管道，以防止發(fā)生膽總管和副肝管的損傷。分離Calot三角組織時，手感要靈敏，對條索狀組織挑起上、下滑行，有柔韌感時按血管處理。如果在解剖Calot三角時未見到明確的血管時，解剖膽囊肝床間隙時要當(dāng)心膽囊動脈的后支。迷走膽管和迷走血管，由于自肝內(nèi)進(jìn)入膽囊體，分布于膽囊的肝臟面，故在分離過程中很難識別，手感的靈敏性很重要，遇條索狀組織應(yīng)先夾閉后切斷較為安全，或先電凝后再切斷，膽囊切除后常規(guī)電凝膽囊床一遍。對于肝內(nèi)膽囊的切除，?？刹捎灭つは聞兂?，保留膽囊床，若剝除時出血較多時，可在肝臟面邊緣行膽囊大部分切除后電灼殘存黏膜。

3.5 慢性萎縮性膽囊、Calot三角致密粘連的處理

慢性炎癥長期刺激是膽囊萎縮的主要原因。膽囊萎縮時組織纖維化，囊壁明顯增厚，解剖層次消失，膽囊管有時閉鎖。由膽囊萎縮而牽拉周圍組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，解剖時必須認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)特征性標(biāo)志，即淋巴結(jié)、Hartmann囊與膽囊管移行部。此類手術(shù)的關(guān)鍵是良好地顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管及肝總管。解剖 Calot三角時，以Hartmann囊上解剖為好，先打開漿膜層，用不帶電分離鉤或鉗挑起組織，勿用力牽拉膽囊，以免提起膽總管致誤傷。分離手法上要充分利用鉤背上、下鈍性分離，多向近端用鉤背推組織，盡量將因粘連而牽拉過來的組織推開，分離到一定程度時，電鉤背向近端試著從上向下穿入，此時可用分離鉗鈍性分離。部分膽囊萎縮嚴(yán)重充滿結(jié)石時膽囊呈瓷瓶樣［4］，Calot三角解剖極為困難，可慎重選擇膽囊黏膜下切除術(shù)和膽囊大部分切除術(shù)(但須妥善處理膽囊管，防止膽漏發(fā)生和生成“小膽囊”)，否則果斷中轉(zhuǎn)開腹。慢性萎縮性膽囊炎容易與周圍組織粘連，長期炎癥刺激容易形成內(nèi)瘺，常見有膽囊膽管瘺(Mirizzi綜合征)、膽囊結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺，Mirizzi綜合征除CsendesⅠ型可以行LC外，其他類型均須中轉(zhuǎn)開腹。本組2例膽囊結(jié)腸瘺，1例膽囊十二指腸瘺，2例Mirizzi綜合征(1例CsendesⅡ型，1例CsendesⅢ型)，均中轉(zhuǎn)開腹，按內(nèi)瘺原則處理，除1例膽囊結(jié)腸瘺術(shù)后出現(xiàn)肝下膿腫，經(jīng)穿刺引流后痊愈外，其它均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另外，慢性萎縮性膽囊炎是膽囊癌的高危因素，我們認(rèn)為術(shù)中最好行快速冰凍切片檢查，以排除膽囊癌可能，本組2例膽囊癌術(shù)前診斷均為慢性萎縮性膽囊炎，術(shù)中冰凍切片確診。

總之，熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉解剖，明確Calot三角區(qū)內(nèi)膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管的關(guān)系是LC的關(guān)鍵。影響Calot三角及膽囊與鄰近組織的局部解剖關(guān)系的因素較多，此處的顯露及處理的正確與否是導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的重要原因［5］。肝膽外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解各種可能影響手術(shù)過程的困難因素并掌握其處理技巧，時刻牢記手術(shù)風(fēng)險。施行LC銘記“三管一部”，分離膽囊時遵循“寧傷膽，不傷管;寧傷膽，不傷肝”的原則;強(qiáng)化精準(zhǔn)外科的理念，手術(shù)過程中時刻保持術(shù)野清晰，精細(xì)操作，可以完成復(fù)雜的LC并降低中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展方向.中華外科雜志，2006，44(12):1585－1586.

2 吳聲堂，高緒仲，汪家紳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2:38 －39.

3 陳德興，莫一平，朱一平，等.腹腔鏡膽囊切除時膽囊管嵌頓結(jié)石的處理.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2:407－408.

4 蔡秀軍，李立波，宋向陽，等.特殊類型腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國實用外科雜志，1998，5(18):265 －266.

5 李映東，張 鵬，譚政華.困難的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原因及其對策.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(3):318 －320.