急性心肌梗死患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理體會(huì)

何佩麗，黃水英，李 清

廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510630

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) （intro-aortic balloon pump，IABP）是目前心血管疾病臨床應(yīng)用較為廣泛且有效的機(jī)械輔助循環(huán)方法之一。其工作原理是利用IABP球囊在心臟舒張前（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)）充氣，加大舒張期冠脈灌注壓力，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，使心肌的供血量增加。在心臟收縮前（主動(dòng)脈開放時(shí)）放氣，降低左心室后負(fù)荷，減少心肌耗氧量[1]。但I(xiàn)ABP帶來的各種并發(fā)癥也是不可忽視的，Cohen等[2]分析了1 119例患者應(yīng)用1 174次IABP中，并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，其中11%為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如栓塞、機(jī)體缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，IABP使用過程中護(hù)理工作尤其是并發(fā)癥的護(hù)理顯得尤為重要。回顧在我科室使用IABP搶救的20例急性心肌梗死并嚴(yán)重心源性休克患者，經(jīng)過細(xì)心地觀察及護(hù)理，取得了較滿意的療效，未出現(xiàn)肢體缺血、氣囊破裂、主動(dòng)脈破裂等并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3～9 月，我科接受IABP治療的急性心肌梗死患者20例，其中，男15例，女5例；平均年齡65歲；文化程度大專及以上者6例，高中、中專4例，小學(xué)、初中6例，文盲4例。其中，廣泛前壁心梗8例，下壁心梗8例，后壁心梗4例。

1.2 方法

在無菌操作下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺送入IABP球囊導(dǎo)管至降主動(dòng)脈起始下方1～2 cm處，確定位置后行床邊X線檢查確保導(dǎo)管位置滿意，同時(shí)測(cè)壓管回抽血，通暢后縫合固定IABP球囊導(dǎo)管，連接壓力控制機(jī)，設(shè)定反搏比率開始與心電圖同步反搏，并根據(jù)病情調(diào)整反搏比例。

2 結(jié)果

通過IABP輔助治療，本次18例患者心功能均得到滿意改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。另出現(xiàn)1例感染，1例出血并發(fā)癥，經(jīng)治療后痊愈出院。

3 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理措施

3.1 預(yù)防感染的護(hù)理措施

長(zhǎng)期使用IABP治療的患者感染發(fā)生率為13%[3]。這是因?yàn)镮ABP是一項(xiàng)侵入性治療，由于抗凝治療，容易引起置管處較多滲血，且離尿管較近，加之患者病情危重，抵抗力弱，容易引起感染。

預(yù)防感染的主要措施有：①規(guī)范操作，在插管﹑更換敷料﹑拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。②預(yù)防交叉感染，術(shù)后患者入住CCU病房，謝絕探視，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后均應(yīng)仔細(xì)洗手。③密切監(jiān)測(cè)，觀察患者的體溫和白細(xì)胞變化，觀察IABP置管處傷口有無紅腫熱痛等感染征象。一旦發(fā)現(xiàn)有任何感染征象，應(yīng)立即進(jìn)行血液培養(yǎng)，找出致病菌，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素治療，控制感染。④加強(qiáng)穿刺口護(hù)理，定時(shí)更換動(dòng)脈穿刺口處敷料，必要時(shí)隨時(shí)更換，保持局部清潔干燥；換藥時(shí)注意觀察傷口局部情況，嚴(yán)格交接班。⑤保持病房清潔，定時(shí)進(jìn)行紫外線空氣消毒。

3.2 預(yù)防下肢栓塞及缺血的護(hù)理措施

使用IABP時(shí)約有3.5%的患者出現(xiàn)股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞[4]。主要原因與IABP管堵塞動(dòng)脈管腔影響下肢供血有關(guān)。IABP的鞘管為8F或9.5F，直徑較粗，且需長(zhǎng)時(shí)間放置動(dòng)脈內(nèi)，易造成下肢缺血。此外，術(shù)后抗凝不當(dāng)停搏時(shí)間過長(zhǎng)，下肢活動(dòng)受限及下肢被動(dòng)護(hù)理欠缺等也可引起栓塞。

預(yù)防措施主要有：①根據(jù)患者的身高、體重選擇合適的導(dǎo)管，必要時(shí)行無鞘穿刺置管[5]。②選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)好的一側(cè)作為術(shù)側(cè)，根據(jù)身高決定氣囊的大小，一般身高185 cm應(yīng)選擇 50 ml（9.5F）的氣囊，184～163 cm 應(yīng)選擇 40 ml（9F）的氣囊，163 cm 以下則選擇 34 ml（8F）的氣囊[6]。③行 IABP治療期間應(yīng)適當(dāng)抗凝治療，避免血栓形成，定時(shí)檢測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）值，使 ACT 維持在 200～250 s（正常值為 90～120 s）[7]或維持激活部分凝血時(shí)間（ACTT）在 50～70 s之間[6]，根據(jù)ACT值調(diào)整抗凝藥。肝素治療期間注意觀察有無出血傾向。④在反搏期間，觀察置球囊管一側(cè)的下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意下肢皮膚的顏色﹑溫度﹑濕度﹑感覺的變化，足背有無腫脹，及時(shí)了解術(shù)肢供血情況，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較。必要時(shí)可采用多普勒探測(cè)血流。⑤術(shù)側(cè)肢體保持平直功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，加強(qiáng)下肢被動(dòng)護(hù)理。同時(shí)可采用溫水擦身及按摩，尤其骶尾部及其他受壓部位，以促進(jìn)血液循環(huán)。必要時(shí)受壓部位可使用減壓貼進(jìn)行保護(hù)。⑥避免停搏因素引起的栓塞：如觸發(fā)不良引起的停搏交替，循環(huán)波動(dòng)引起反搏壓過低，1∶3 IABP大于8 h，停搏超過30 min未及時(shí)撤管等因素，將會(huì)導(dǎo)致下肢栓塞。所以要密切觀察病情，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.3 預(yù)防出血和血腫形成的護(hù)理措施

導(dǎo)致出血的原因主要包括：①實(shí)施IABP治療后患者為防止血栓形成需要肝素化以致抗凝藥物應(yīng)用過量。②穿刺或插管時(shí)不慎損傷血管壁。③由于氣囊的反復(fù)充氣和放氣，對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定的破壞。

預(yù)防出血的措施有：①密切觀察有無出血征象，如穿刺部位的滲血、鼻出血、牙周出血、皮下出血、顱內(nèi)出血及大小便的顏色等。②為防止肝素鈉用量過大，要每2～4小時(shí)抽血查ACT值，根據(jù)ACT值并結(jié)合患者每日的血紅蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板及凝血酶原時(shí)間（PT）進(jìn)行分析并調(diào)整肝素的用量。③避免反復(fù)穿刺靜脈，可采用靜脈留置針，必要時(shí)行中心靜脈置管術(shù)；采取動(dòng)脈血后應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺處；避免在穿刺側(cè)上肢反復(fù)測(cè)量血壓。④病房里應(yīng)備有魚精蛋白等藥物，以治療抗凝過度導(dǎo)致的出血。

3.4 預(yù)防氣囊破裂的護(hù)理措施

氣囊破裂所致氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。IABP術(shù)后球囊破裂的主要原因有：①球囊壁薄，接觸尖銳物或粗糙表面摩擦易導(dǎo)致球囊破裂。②冠心病患者常并存嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，氣囊擴(kuò)張時(shí)壓在鈣化的主動(dòng)脈壁上，增加了球囊破裂的危險(xiǎn)性[8]。

預(yù)防措施：①醫(yī)生置管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊充氣情況，置管過程中防止球囊接觸尖銳物，置管動(dòng)作應(yīng)輕柔。如確定氣囊在正確位置后立即充氣，以保證氣囊內(nèi)能完全張開。②治療期間應(yīng)密切觀察反搏泵工作是否正常，觀察氦氣腔內(nèi)有無血液。當(dāng)球囊漏氣達(dá)到5 ml時(shí)，反搏泵將立刻快速抽吸球囊內(nèi)的剩余氣體并發(fā)出報(bào)警，停止工作。此時(shí)，可觀察到導(dǎo)管內(nèi)有血液回流，反搏波形不正常。如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，反搏波形消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)應(yīng)將患者頭部降低30°，取頭低足高位，預(yù)防氦氣栓進(jìn)入腦部造成栓塞；協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除球囊反搏導(dǎo)管，否則進(jìn)入球囊內(nèi)的血液凝固，球囊將無法拔除。

3.5 預(yù)防導(dǎo)管堵塞及松脫的護(hù)理措施

造成導(dǎo)管堵塞及松脫的原因主要有抗凝藥使用不當(dāng)，導(dǎo)管固定不妥，受壓扭曲觀察不到位等。預(yù)防措施：①術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位翻身與活動(dòng)時(shí)插管側(cè)大腿彎曲及床頭抬高不應(yīng)超過30°[9]。穿刺部位用針線縫皮打雙結(jié)固定并用敷料覆蓋，遠(yuǎn)端導(dǎo)管則用寬膠布粘貼于大腿內(nèi)側(cè)，避開關(guān)節(jié)處，以防導(dǎo)管扭曲、脫出、移位、局部受壓或纏繞過緊。尤其在更換床單位時(shí)須妥善固定氣囊導(dǎo)管[10-11]。②保持管路的通暢及壓力的監(jiān)測(cè)，每班交接班均應(yīng)重新校零，觀察壓力變化并記錄。將0.9%氯化鈉溶液500 ml加入一支肝素配制好后置于加壓袋內(nèi)以40 kPa的壓力，以2～3 ml/h的速度持續(xù)滴入稀釋肝素液，再以1 ml/h加強(qiáng)沖管一次，以保持管路的通暢。③正常情況下，氣囊上端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)。若球囊過高可影響左鎖骨下動(dòng)脈血流，導(dǎo)管尖端可能損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜造成主動(dòng)脈夾層；導(dǎo)管位置過低可導(dǎo)致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全。置管后照片和血管造影明確導(dǎo)管位置后開始反搏治療。及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能及床邊X射線射片有利于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置的偏差。

4 討論

目前，IABP已成為救治危重病心臟患者一種積極有效的手段。在IABP治療過程中，護(hù)理工作占非常重要的地位，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的理論和技術(shù)培訓(xùn)，正確識(shí)別報(bào)警原因，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)應(yīng)立即針對(duì)原因給予相應(yīng)的處理。以提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并應(yīng)急處理的能力。盡管應(yīng)用IABP有可能并發(fā)肢體缺血、主動(dòng)脈破裂、球囊破裂、出血等并發(fā)癥發(fā)生，但細(xì)致的觀察和護(hù)理能把這些問題的負(fù)面影響降到最低，可大大提高危重心臟病患者的搶救成功率。

[1]Christenson JT,Simonet F,Schmuziger M.The effect of preoperative intra-aortic ball pump support risk patients requiring myocardial revascularization[J].Cardiorasc Surg Torino,1997,38(4)：397-402.

[2]Cohen M,Dawson MS,Kopistansky C,et al.Sex and other predictots of intraaortic ballon counterpulsation-ralated complicatong：prospective study of 1119 consective patients[J].Am Heart J,2000,139(2pt)：282-287.

[3]Lazar JM,Ziady GM,Dummmer SJ,et al.Outcome and complications of prolonged intra aortic ballon counterpulsetion in cardic patients[J].Am J cardiol,1992,69(9)：955-958.

[4]Dsvidson J,Banmgariner F,Omanri B,et al.Inter aortic balloon,pump indications and complications[J].J Natl Mde Assoc,1998,90(3)：137-140.

[5]龔慶成,高泉鑫,賈在申.主動(dòng)脈球囊反搏臨床應(yīng)用213例[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(3)：172.

[6]林從,官學(xué)強(qiáng),曾剛煥,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在心臟泵衰竭中的應(yīng)用體會(huì)[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,39(2)：178-179.

[7]陳燮.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏并發(fā)癥的治療進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(21)：55-56.

[8]宋燕波,高軍,秦文莉.主動(dòng)脈球囊反搏在體外循環(huán)心臟手術(shù)中患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(4)：278-279.

[9]邸曉瑞,王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(3)：270.

[10]代艷.主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2009,6(9)：799-800.

[11]孫連丹.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療心肌梗死合并泵衰竭6例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(12)：105-106.