急性闌尾炎誤診的原因及預(yù)防措施

徐戰(zhàn)輝 蔡小林

（海南省?？谑行阌^(qū)長(zhǎng)流中心衛(wèi)生院，海南海口570312）

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為4.5%～5.6%[1]。我院1999年5月～2009年5月共收治急性闌尾炎346例，10例（2.8%）右下腹痛誤診為闌尾炎，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為其他疾病?，F(xiàn)回顧性分析10例患者的誤診原因并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共10例，男7例，女3例；年齡 6～62歲，平均年齡28.6歲；發(fā)病至就診時(shí)間10h～4d，超過72h 1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

10例中均有右下腹痛，均有腹肌緊張和壓痛，腸鳴音減弱或消失，部分患者有不同程度發(fā)熱，37.4～38.5℃，其中4例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，3例有嘔吐，7例有反跳痛。

10例血常規(guī)：白細(xì)胞（10.5～22.2）×109/L，中性（0.76～0.90）；尿常規(guī)正常；4例行立式腹平片檢查，膈下未見游離氣體；6例右下腹穿刺抽出膿性液體。

1.3 手術(shù)治療情況及病理

本組10例誤診患者均行手術(shù)治療，術(shù)中或術(shù)后證實(shí)2例為十二指腸球部潰瘍穿孔，2例為回腸壞死性憩室炎（距回盲部約18cm），1例為盲腸炎性肉芽腫，以上5例有腹腔炎性滲液100～600mL不等。2例潰瘍穿孔患者均行穿孔修補(bǔ)，有2例潰瘍穿孔采用的是麥?zhǔn)锨锌冢_腹探查后改經(jīng)右腹直肌切口。2例壞死性憩室炎，基底較窄，均行憩室切除術(shù)。術(shù)后病理為回腸壞死性憩室炎。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸部明顯腫塊，2例術(shù)中疑是惡變結(jié)腸癌，經(jīng)家屬同意，改經(jīng)右腹直肌切口行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為腺癌；1例確診為炎性肉芽腫，予以腹腔引流、抗感染治療治愈出院；1例為睪丸扭轉(zhuǎn)，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸已壞疽，予以切除；黃體破裂1例，行卵巢修補(bǔ)。

2 討論

2.1 誤診原因分析

（1）病史詢問不詳細(xì)。病史采集不全面，體格檢查不仔細(xì)，輕視和思維片面為主要原因[2]。由于首診醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史，遺漏了有重要價(jià)值的病史，有些青年醫(yī)師認(rèn)為急性闌尾炎是常見病，診斷思路狹窄，鑒別診斷能力不足，對(duì)診斷盲目自信，不注意認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷而輕率做出診斷。2例球部潰瘍患者有反酸、喛氣及餐前痛病史，2例盲腸癌患者有大便習(xí)慣改變及大便性狀改變史，1例腸系膜淋巴結(jié)炎近期有上呼吸道感染病史，1例睪丸扭轉(zhuǎn)患者有右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)疼痛未采集到，從而造成誤診。（2）體格檢查不全面。由于首診醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師未細(xì)致全面的體格檢查，未獲得重要的陽(yáng)性體征，2例十二指腸球部潰瘍穿孔患者都有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛，肝濁音界改變，1例腎周感染有腰部叩痛，1例睪丸扭轉(zhuǎn)有右側(cè)睪丸腫脹、觸壓痛、牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，1例腸系膜淋巴結(jié)炎在改變體位后壓痛位置改變均未獲得，引起誤診。（3）輔助檢查不完善。所有病例均缺乏鋇劑灌腸透視支持，2例盲腸癌亦未行腫瘤相關(guān)生化檢查、腸鏡，從而盲目主觀診斷。（4）過分依賴輔助檢查。2例十二指腸球部潰瘍穿孔均未見膈下游離氣體。（5）未重視疾病與年齡、性別的關(guān)系。本組有1例6歲腸系膜淋巴結(jié)炎患兒及1例黃體破裂女性患者出現(xiàn)誤診。

2.2 誤診預(yù)防

不同的疾病表現(xiàn)出相同癥狀及體征，轉(zhuǎn)移性右下腹痛不一定完全是急性闌尾炎，而急性闌尾炎大多都有轉(zhuǎn)移性右下腹痛[3]。在詢問轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史時(shí)，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，不是擴(kuò)大，亦不是腹內(nèi)其他病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散，而是原發(fā)部位的疼痛消失；闌尾梗阻發(fā)展到感染成立，需要一定的時(shí)間，腹痛轉(zhuǎn)移的時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)1～2d，短的亦不能少于2h。

闌尾炎發(fā)病早期，臨床表現(xiàn)不明顯，闌尾區(qū)的壓痛是診斷的關(guān)鍵[4]，對(duì)于起病急、病程短又不能充分肯定或排除闌尾炎的患者，不要急于手術(shù)，可觀察一段時(shí)間，因?yàn)榧毙躁@尾炎患者在6h內(nèi)和6～24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除治療，其闌尾發(fā)生穿孔的幾率沒有實(shí)質(zhì)性差別。

細(xì)致、系統(tǒng)的體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和超聲等完善的輔助檢查對(duì)診斷有一定的幫助。有一部分病例臨床癥狀及體征不典型，或闌尾位置變異，診斷時(shí)應(yīng)與一些非外科急腹癥和其他臟器病變所致引起的腹痛加以鑒別。對(duì)可疑的急性闌尾炎患者進(jìn)行CT檢查，其特異度為95%，敏感度為100%。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，臨床上應(yīng)用腹腔鏡或后穹隆鏡檢查診斷闌尾炎，確診后才行闌尾切除術(shù)。胸腹部立位拍片，胃十二腸潰瘍穿孔，在站立位80%患者可見膈下游離氣體影，并可發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石，常規(guī)檢查，是否有血尿，白細(xì)胞，排除右側(cè)輸尿管結(jié)石與胱炎的可能。急性闌尾炎患者尿常規(guī)檢查及腹部立位拍片應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。育齡女性要提高警惕，詳細(xì)詢?cè)陆?jīng)史，常規(guī)做尿妊娠試驗(yàn)檢查和婦科 B超檢查，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生會(huì)診排除婦產(chǎn)科疾病。對(duì)老年患者、“闌尾包塊”者要注意結(jié)腸腫瘤可能，必要時(shí)行X線鋇餐、CT、纖維結(jié)腸鏡檢查，盡量避免誤診或漏診。

手術(shù)切口選擇應(yīng)慎重，通過詢問病史、體檢等檢查，有闌尾穿孔時(shí)，一般不宜做局麻、小切口。對(duì)闌尾炎的診斷有懷疑病例，應(yīng)盡量選擇右下腹探查切口，以便必要時(shí)延長(zhǎng)切口探查腹腔，術(shù)中全面仔細(xì)探查。

探查與手術(shù)方式：術(shù)中見闌尾正常，與術(shù)前癥狀體征不符，應(yīng)探查回盲部至結(jié)腸，如發(fā)現(xiàn)不能確診的結(jié)腸腫塊時(shí)，應(yīng)行快速病理檢查[5]。其他部位。探查回腸末端100CM及盲腸情況。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，做到積極有效地處理。

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[2]田浩，吳良平，張玉新．右下腹部疼痛誤診闌尾炎3例[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（18）：2198．

[3]趙增順．有關(guān)闌尾炎的誤診問題[J]．臨床誤診誤治，1998，11（2）：100.

[4]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：604.

[5]楊鵬鳴，李麗娜，冷勇.結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎行手術(shù)治療的教訓(xùn)[J]. 腹部外科，2001，14（5）：297-298.