急性上消化道出血的診治體會(huì)

李建芳

（昆明消防學(xué)校衛(wèi)生隊(duì)內(nèi)科，云南昆明650208）

上消化道出血是臨床常見急癥，其病死率高，治療成功的關(guān)鍵是明確出血部位及病因，根據(jù)出血情況采取相應(yīng)的措施。2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血36例，由于得到早期及時(shí)診斷治療，因此取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年12月～2004年6月我科共收治急性上消化道出血患者36例，男23例，女13例，年齡8～78歲，平均年齡43歲。出血原因均經(jīng)纖維胃鏡檢查確診：消化性潰瘍出血20例，急性胃黏膜損害出血10例，食管胃底靜脈曲張出血6例。出血形式：嘔血為主5例，便血為主22例，先便血后嘔血9例。住院時(shí)伴休克表現(xiàn)者10例，血紅蛋白＜60g/L 21例，（60～90）g/L 8例，＞90g/L 7例。

1.2 治療方法

上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭，積極補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，選用有效的止血藥物，糾正休克是處理出血的首選措施。

出血前的相關(guān)癥狀對(duì)出血部位的確立有幫助：消化不良、腹部胃絞痛多被考慮為胃潰瘍，出血前劇烈嘔吐往往提示胃底-食管黏膜撕裂綜合征，體重減輕考慮為惡性腫瘤。既往有肝病和門靜脈高壓病史，提示食管、胃底靜脈曲張破裂出血?；颊哂袛z入過量酒精史、有口服水楊酸類或非類固醇類抗炎藥物史，均可誘發(fā)出血。

出血量的估計(jì)：糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5mL以上。黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～70mL以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300mL可引起嘔血。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，即能確診，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。出血是否停止的指征：一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3d后糞便色澤恢復(fù)正常[1]。

2 結(jié)果

經(jīng)科學(xué)的診療方法進(jìn)行，36例患者中活動(dòng)性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性32例，占88.9%；經(jīng)內(nèi)外科多方治療，出血仍難以控制轉(zhuǎn)外科3例，1例因賁門黏膜撕裂胸膜，大量血涌入胸腔，引起各器官衰竭而死亡。共4例無效，占11.1%。

3 討論

急性上消化道出血的病因多樣、復(fù)雜，通過病史，根據(jù)出血量、速度、性狀及伴隨癥狀，再結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，但在診斷治療中應(yīng)注意：（1）需要反復(fù)大量輸血和肝功能不良者要注意止血障礙。輸用庫存血能很快引起不穩(wěn)定的第Ⅴ和第Ⅷ因子缺乏，但這些缺陷可通過給新鮮冷凍血漿糾正。并需注意其他止血障礙因素，如需處理，應(yīng)在糾正休克和輸血過程中同時(shí)予以處理。（2）搶救失血性休克以補(bǔ)足循環(huán)血容量為主，在建立通暢的輸液通道后，可首先快速輸入血漿代用品，如低分子右旋糖酐，以提高膠體滲透壓，恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，以使血壓回升，尿量恢復(fù)后可改為維持靜脈滴注。（3）盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3d后謹(jǐn)慎操作。（4）當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查。（5）胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性黏膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。（6）上消化道出血與患者的年齡密切相關(guān)，年齡越大，出血的危險(xiǎn)性越高，程度越重，其原因可能與老年人動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制差有關(guān)[2]。因此，面對(duì)上消化道出血的患者，應(yīng)考慮到患者的年齡因素，從常見的病因檢查入手，有利于迅速查找出血原因，為治療爭取寶貴時(shí)間。

[1]李宗明.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：441-447.

[2]姚麗.上消化道出血128例病因分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2008，19（3）：179.