手術(shù)治療75例闌尾周圍膿腫

陳志忠 梁子明

（武警8630醫(yī)院外科，天津300250）

闌尾周圍膿腫主要是急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔后，因進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜、腸系膜移至右下腹包裹闌尾而形成[1]。通常采取保守治療，但存在住院時間長、愈后易復(fù)發(fā)等缺點。筆者所在醫(yī)院2001年12月～2010年12月共收治闌尾周圍膿腫98例，其中一期手術(shù)治療75例，占76.53%，收到良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男52例，女23例，年齡15～87歲，平均54.4歲，病程3～15d，平均7.5d。所有患者都有漸進(jìn)性持續(xù)性右下腹疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、右下腹觸及痛性包塊、外周血象白細(xì)胞增高的臨床癥狀，經(jīng)B超或CT檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

一般選用連續(xù)硬膜外麻醉；未成年人和病程不長者可選用麥?zhǔn)锨锌冢?3例，17.33%），其余盡量采用腹直肌右旁切口，（62例，82.66%）。切開腹膜前盡量保護好切口，進(jìn)腹后提起腹膜，吸盡膿液和滲液，一般60～350mL，鈍性分離膿腫周圍的粘連，盡可能找到闌尾并切除，妥善處理好闌尾殘端，局部可用鹽水或甲硝唑溶液沖洗后放置引流，術(shù)后加強靜脈抗感染及適當(dāng)支持治療。

2 結(jié)果

無一例圍手術(shù)期死亡。其中切口Ⅰ期愈合70例，術(shù)后7～10d出院；4例發(fā)生切口感染，經(jīng)拆開切口縫線引流局部換藥后治愈，住院時間為14～16d；腹腔殘余膿腫1例，經(jīng)再次手術(shù)15d后治愈出院。75例出院后經(jīng)隨訪5個月～1年，均臨床治愈。

3 討論

10多年前闌尾周圍膿腫在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率較高，近年來隨著農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)逐步提高，發(fā)病率逐年下降。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎病情發(fā)展較快，炎癥嚴(yán)重，闌尾滲出、壞死甚至穿孔時，大網(wǎng)膜以及臨近腸袢趨向闌尾形成包圍，致腹膜炎局限而成炎性包塊或膿腔。既往認(rèn)為急性闌尾炎病程超過3d或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3個月后再行手術(shù)切除闌尾，其理由是為了避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但臨床上有些患者在保守治療過程中炎癥繼續(xù)擴散、膿腫擴大甚至破裂而形成彌漫性腹膜炎、門靜脈炎，肝膿腫、腸內(nèi)瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本組75患者例中有11例（14.6%）是從保守治療過程中轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的，有多例是在保守治療過程中發(fā)生膿腫破裂致彌漫性腹膜炎而急診手術(shù)，即使是保守治療成功后還會有大部分患者復(fù)發(fā)，還需要手術(shù)治療，給患者帶來機體、生理上的二次創(chuàng)傷且增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療，筆者有如下幾點體會：（1）切口一般選用腹直肌右旁探查切口，未成年人和病程不長的可采用麥?zhǔn)锨锌?，一般都采用探查切口，切口宜大勿小。?）術(shù)中操作要輕柔和謹(jǐn)慎。進(jìn)腹時要先將腹膜懸吊保護切口，盡快吸凈膿液。有時膿腫壁與側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、甚至后腹膜粘連明顯，進(jìn)腹后探查膿腫時要手摸心會，盡可能在明視下用手指輕柔地鈍性分離，也可從包塊的腸間隙一側(cè)沿著腸管縱向探索出粘連較松的、膿腔壁較薄的地方進(jìn)入，避免誤傷腸管和血管。炎性組織比較脆，易引起廣泛滲血，除少數(shù)活動性出血點需要結(jié)扎止血外，大部分可用溫生理鹽水紗布壓迫數(shù)分鐘即可止血，千萬不可忙亂鉗夾止血，以免造成更大創(chuàng)傷。（3）盡可能找到闌尾并給予切除。如果闌尾根部壞疽穿孔或盲腸壁炎癥水腫不顯著，可考慮行殘端結(jié)扎荷包包埋，根部壞疽腐爛或者闌尾壞死脫落者，可在闌尾基底部連續(xù)縫合封閉缺口，外加8字半荷包縫合，盡可能用周圍炎癥不太顯著的大網(wǎng)膜或者腸脂垂覆蓋；也有少數(shù)闌尾腐爛或者包裹太嚴(yán)密，不必牽強一定要切除闌尾，只要做充分引流就可以了；腹腔內(nèi)的壞死組織和炎性滲出物要盡力清除，以免引起嚴(yán)重的腹腔感染，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來影響。（4）適當(dāng)?shù)母骨粵_洗和放置引流。為進(jìn)一步清除腹腔內(nèi)的壞死組織和炎性滲出物，可用生理鹽水和稀釋的甲硝唑溶液少量反復(fù)局部清洗右下腹，最后可留少量稀釋的甲硝唑溶液于腹腔內(nèi)，并在炎癥最顯著的地方（回盲部、腸管）放置有效的引流，一般用乳膠管引流。關(guān)腹時腹壁切口需要逐層沖洗，如果切口明顯被膿液污染，可考慮用稀釋的碘伏沖洗切口，切口可不放引流條，這樣可大大降低腹腔內(nèi)殘余膿腫和切口感染率。同時關(guān)腹時切口內(nèi)局部注射慶大霉素或廣譜抗菌素，也可有效預(yù)防切口感染。（5）術(shù)后處理：給予禁食、補液、支持治療、合理使用廣譜抗菌素[3]。筆者認(rèn)為闌尾周圍膿腫早期手術(shù)可縮短病程、節(jié)省醫(yī)療費用，且因切除了病灶，消除了感染源，可避免復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥。

[1] 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等. 外科學(xué)[M].第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：466-472.

[2] 黃錦勝. 42例闌尾周圍膿腫外科治療[J]. 醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊，2008，2（5）：456-458.

[3] 景永軍，韓順昌. 局部麻醉與硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)320例分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2007,16（3）：185.